1. Здравноосигурителна система в Русия

Създаден в Русия здравноосигурителна система,съдържаща система от мерки, предназначени за социална защита на интересите на населението при опазване на здравето. Здравното осигуряване се предоставя в два вида - задължителни (CMI) и доброволни (VHI)– в съответствие със здравноосигурителните програми.

Правните, икономически и организационни основи на медицинското осигуряване се съдържат в Закона на Руската федерация "За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация". Законът е насочен към засилване на интереса и отговорността на населението и държавата, предприятията, институциите, организациите за опазване здравето на гражданите в новите икономически условия. Законът гарантира конституционното право на гражданите на Руската федерация на медицинска помощ. Цел на здравното осигуряване– да гарантира на гражданите, при настъпване на застрахователно събитие, получаването на медицинска помощ чрез натрупване на средства и да финансира превантивни мерки. Обект на здравно осигуряванее застрахователният риск, свързан с разходите за медицинска помощ в случай на застрахователно събитие. Задължително здравно осигуряванее неразделна част от държавното обществено осигуряване. Той предоставя на всички граждани на Руската федерация равни възможности за получаване на медицинска и фармацевтична помощ, предоставена за сметка на задължителната медицинска застраховка в размер и при условия, съответстващи на програмите за задължително медицинско осигуряване. Доброволно медицинско осигуряване (ДМС)се осъществява въз основа на свободната воля на застрахования и застрахователя и представлява допълнителна здравна застраховка.

Здравноосигурителната система предвижда:

1) медицинска застраховка на граждани на Руската федерация;

2) медицинска застраховка за граждани на Руската федерация, които са в чужбина, извършена въз основа на двустранни споразумения между Руската федерация и страните на пребиваване на гражданите;

3) медицинска застраховка на чуждестранни граждани, временно пребиваващи в Руската федерация;

4) медицинско осигуряване на чуждестранни граждани, които постоянно пребивават в Руската федерация и имат същите права и задължения в областта на медицинското осигуряване като гражданите на Руската федерация, освен ако не е предвидено друго в международни договори.

Определят се правата на гражданите на Руската федерация в системата на медицинското осигуряване. На територията на Руската федерация лицата без гражданство имат същите права и задължения в здравноосигурителната система като гражданите на Руската федерация.

Гражданите имат право на:

1) задължително и доброволно медицинско осигуряване;

2) избор на медицинска застрахователна компания;

3) избор на лечебно заведение и лекар в съответствие с договорите за задължително и доброволно медицинско осигуряване;

4) получаване на медицинска помощ на територията на Руската федерация, включително извън нея постоянно мястоместожителство;

5) получаване на медицински услуги, съответстващи по обем и качество на условията на договора, независимо от действително платената сума премиум застраховка;

6) предявяване на иск срещу притежателя на полицата, медицинска застрахователна организация, лечебно заведение, включително за материално обезщетение за вреди, причинени по тяхна вина, независимо дали това е предвидено или не в договора за медицинска застраховка;

7) погасяване на част от застрахователните премии за доброволно медицинско осигуряване, ако това е определено с условията на договора.

2. Задължително здравно осигуряване

Задължително здравно осигуряванев момента подлежат на всички граждани на Русия (работещи и неработещи) от раждането. От момента на сключване на трудов договор работещият гражданин подлежи на нормите за задължително медицинско осигуряване в съответствие със Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“ и наредбите, приети в съответствие с него. . С други думи, работодателят е длъжен да осигури на работника или служителя полица за задължителна медицинска застраховка. Неработещите граждани получават самостоятелно полица за задължителна медицинска застраховкав медицинска застрахователна компания. За новородени деца родителите получават полица CHI, като подадат самостоятелно молба до застрахователната медицинска организация.

Гражданин, който има задължителна застрахователна полица, когато кандидатства за медицинска помощ в лечебно заведение, получава безплатно медицински услуги. Той обаче има право да получи безплатно само списък от медицински услуги, определени от закона. За малки деца, които имат номинална полица за задължителна медицинска застраховка, този документ се представя от родителите при кандидатстване в лечебно заведение. Медицинските услуги са безплатни за гражданите, тъй като се заплащат от касите за задължително здравно осигуряване.

3. Програма за задължително здравно осигуряване

Държавата е разработила основна програма за задължително здравно осигуряване, на базата на която териториални програми за задължително медицинско осигуряване.Обемът на медицинската помощ, предоставяна на осигурени лица в съответствие с договора за задължително медицинско осигуряване, се определя от утвърдената териториална програма за задължително медицинско осигуряване на населението. Обхватът и условията за предоставяне на медицинска помощ, предвидени от териториалните програми, не могат да бъдат по-ниски от установените в основната програма (член 22 от Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“). Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване трябва да съдържа държавно гарантиран списък, обем и условия за предоставяне на медицински услуги на населението на определена територия, заплащането на които се извършва за сметка на задължителното медицинско осигуряване.

В определени райони в цялата страна действат териториални програми. Например, на територията на Саратовска област е създаден териториален фонд за задължително медицинско осигуряване на Саратовска област, от който се финансира териториалната програма за задължително медицинско осигуряване за жителите на Саратовска област. Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване се одобрява от органите на териториалната администрация в съответствие със Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“. Пример за това е резолюцията на губернатора на Саратовска област от 18 март 1998 г. № 143 "За териториалната програма за задължително медицинско осигуряване на населението на Саратовска област за 1998 г.". Тази териториална програма съдържа списък на видовете лечебни заведения и дейности (виж Приложение 1), условията и обхвата на медицинската помощ (виж Приложение 2), видовете медицински грижи (виж Приложение 3), обема и условията за предоставяне на медицински услуги финансиран от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на Саратовска област.

4. Каси за задължително здравно осигуряване

Финансовите средства на държавната система за задължително медицинско осигуряване се формират за сметка на удръжки от застрахователите за задължително медицинско осигуряване. За изпълнение публична политикав областта на задължителното медицинско осигуряване са създадени федералните и териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване като независими финансови и кредитни институции с нестопанска цел. Фондовете за задължително здравно осигуряване са предназначени да акумулират финансови средства за задължително здравно осигуряване, да осигурят финансовата стабилност на държавната система на задължително здравно осигуряване и да изравнят финансови ресурсиза неговото изпълнение. Финансовите средства на фондовете за задължително медицинско осигуряване са държавна собственост на Руската федерация. Те не са включени в състава на бюджети, други фондове и не подлежат на изтегляне. Поради плащани застрахователни премии от всички категории застрахователи се формират застрахователни резерви на тези фондове. Нормативната база за заплащане на застрахователни премии към касите за задължително здравно осигуряване е съставена от ежегодно приемани закони за тарифите на застрахователните премии, според които застрахователите трябва да плащат застрахователни премии. Доста дълго време осигурителите плащаха тези вноски като самостоятелни вноски, но от 1 януари 2002 г. посочените осигурителни вноски за задължително здравно осигуряване бяха отменени като самостоятелни поради факта, че гл. 24 данъчен код Руска федерация(TC RF) въведе единен социален данък. Застрахователните премии, предназначени за формиране на резерви за фондове за задължително медицинско осигуряване, са включени в единния социален данък (член 234 от Данъчния кодекс на Руската федерация).

Нормативната база за заплащане на застрахователни премии към фондовете за задължително здравно осигуряване се формира от ежегодно приеманите закони за тарифите на застрахователните премии, според които от 1993 г. нотариусите, занимаващи се с частна практика, подлежат на задължително медицинско осигуряване и трябва да заплащат застрахователни премии.

5. Субектите на задължителното здравно осигуряване, техният правен статут

Задължителното здравно осигуряване се осъществява под формата на договор, сключен между субектите на здравното осигуряване. Субекти на задължителното здравно осигуряване са гражданин, осигурен, здравноосигурителна организация, лечебно заведение. Субектите на здравно осигуряване трябва да изпълняват задълженията си по сключения договор в съответствие със законодателството на Руската федерация. Осигурителна медицинска организация и лечебно заведение изпълняват различни функции, които са подробно разгледани по време на лекцията.

CHI застрахователи,Следните лица са платци на застрахователни премии:

1) за неработещото население(пенсионери, деца, ученици и студенти на пълен работен ден) - органите на изпълнителната власт на съставните образувания на Руската федерация и местните власти;

2) за работещо население:

а) организации и индивидуални предприемачи, които са работодатели;

б) частни нотариуси, адвокати;

в) лица, които са сключили трудови договори със служители, както и изплащат възнаграждения по гражданскоправни договори, върху които в съответствие със законодателството на Руската федерация се начисляват данъци в частта, която се кредитира във фондовете за задължително медицинско осигуряване.

1) сключи споразумение за задължително медицинско осигуряване със застрахователна медицинска организация;

2) заплаща застрахователни премии по реда на закона и договора за медицинско осигуряване;

3) в рамките на своята компетентност предприема мерки за отстраняване на неблагоприятните фактори, засягащи здравето на гражданите;

4) предоставя на осигурителната медицинска организация информация за здравните показатели на подлежащия на осигуряване контингент;

5) се регистрира като осигурител в териториалната задължителна здравноосигурителна каса по реда на чл. 9.1 от Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“.

Застрахователите са длъжни да се регистрират в териториалната каса за задължително здравно осигуряване и да сключат договор за задължително здравно осигуряване със застрахователна медицинска организация. Застрахователите са длъжни да издават застрахователна медицинска полица на всеки гражданин, за който е сключен договор за медицинска застраховка.

Процедурата за регистрация на притежателите на полици в териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване и формата на удостоверението за регистрация на притежателя на полицата се определят от правителството на Руската федерация (член 9.1 от Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите“). в Руската федерация"). Застрахователи-организации и индивидуални предприемачитрябва да се регистрират в териториалния фонд CHI в рамките на пет дни от датата на държавната им регистрация, застрахователите - частни нотариуси - не по-късно от 30 дни от датата на получаване на лиценз за право на нотариална дейност. Застрахователите на адвокати са длъжни да се регистрират не по-късно от 30 дни от датата на издаване на адвокатско свидетелство. Застрахователите са физически лицасключилите трудови договори със служители, както и тези, които изплащат възнаграждения по гражданскоправни договори, върху които се начисляват данъци, са длъжни да се регистрират не по-късно от 30 дни от датата на сключване на съответните договори. Застрахователите-организации с обособени поделения трябва да се регистрират не по-късно от 30 дни от датата на създаване на обособено подразделение. Застрахователи - държавни органи и местни властиса длъжни да се регистрират не по-късно от 30 дни от датата на учредяването им.

Застрахователни медицински организациимогат да бъдат само юридически лица - икономически субекти от всякаква форма на собственост, които имат уставния капитал, необходим за осъществяване на медицинско осигуряване и са получили лицензи по предписания начин от Росстрахнадзор, който е под юрисдикцията на Министерството на финансите на Руската федерация . Съгласно Постановление на Министерския съвет - правителството на Руската федерация от 11 октомври 1993 г. № 1018 "За мерките за прилагане на Закона на Руската федерация" За въвеждане на изменения и допълнения в Закона на РСФСР " Относно медицинското осигуряване на гражданите в РСФСР", организациите за медицинско осигуряване, предоставящи задължително медицинско осигуряване, трябва да имат уставен капитал в размер на най-малко 1200 пъти минималната месечна работна заплата в деня на регистрация на юридическото лице. Лицензът е валиден за извършване на задължително здравно осигуряване на посочената в него територия.

Осигурителните медицински организации, които извършват задължително медицинско осигуряване, не трябва да бъдат част от системата на здравеопазването, а здравните органи и лечебните заведения нямат право да бъдат учредители на осигурителни медицински организации.

Застрахователната медицинска организация, с изключение на медицинското осигуряване, няма право да извършва други видове застрахователни дейности, но има право едновременно да извършва задължително и доброволно медицинско осигуряване. Осигурителната медицинска организация няма право да откаже на застрахования, ако е подал молба за сключване на договор за задължително медицинско осигуряване.

Основната задача на застрахователната медицинска организация, която се занимава с изпълнението на задължителното медицинско осигуряване, е:

1) заплащане за медицинска помощ, предоставяна на населението в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и договорите за задължително медицинско осигуряване;

2) контрол върху обема и качеството на медицинските услуги („Правилник за осигурителните медицински организации, предоставящи задължително медицинско осигуряване“.

Осигурителната медицинска организация има право:

1) свободно избират лечебни заведения за предоставяне на медицинска помощ и услуги по договори за медицинско осигуряване;

2) участва в акредитацията на лечебни заведения;

3) определя размера на застрахователните премии за доброволно медицинско осигуряване;

4) участва в определянето на тарифите за медицински услуги;

5) предявява иск в съда срещу лечебно заведение и/или медицински работник за материално обезщетение за физически или морални вреди, причинени на застрахования по тяхна вина.

Осигурителната медицинска организация е длъжна:

1) извършва дейност по задължително здравно осигуряване на нетърговска основа;

2) сключва договори с лечебни заведения за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица по задължителна медицинска застраховка;

3) добросъвестно да изпълнява всички условия на сключените договори;

4) създава застрахователни резерви по установения ред;

5) защитава интересите на застрахования.

Лицензиране на застрахователни медицински организации.За да се рационализира дейността на застрахователните медицински организации, предоставящи задължително медицинско осигуряване, правителството на Руската федерация одобри Постановление № 251 от 29 март 1994 г. „За одобряване на правилата за лицензиране на дейността на организации за медицинско осигуряване, предоставящи задължително медицинско осигуряване“ . С това решение са одобрени Правилата за лицензиране на дейността на медицинските осигурителни организации, извършващи задължително медицинско осигуряване. В съответствие с правилата, лицензирането на дейността на застрахователните медицински организации, които извършват задължително медицинско осигуряване, се извършва от Федералната служба за застрахователен надзор. Лицензирането на дейността на застрахователните медицински организации, предоставящи доброволно медицинско осигуряване, също се извършва от Федералната служба за застрахователен надзор, но в съответствие със Закона на Руската федерация „За организацията на застрахователния бизнес в Руската федерация“. Под дейността на застрахователна медицинска организация, процедурата за лицензиране на която се определя от Правилата, се разбира провеждането на задължително медицинско осигуряване на нетърговска основа в съответствие със:

1) с териториална програма за задължително медицинско осигуряване;

2) с договори за задължителна медицинска застраховка;

3) със споразумения с лечебни заведения за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица;

4) с осигуряване на осигурени лица с полици за медицинско осигуряване;

5) с осъществяване на контрол върху обема, качеството и продължителността на предоставянето на медицински услуги и защита на интересите на осигурените лица.

Правилата са задължителни за всички застрахователни медицински организации, независимо от тяхната форма на собственост, които извършват задължително медицинско осигуряване на територията на Руската федерация. За да получи лиценз, застрахователна медицинска организация подава до Федералната служба за застрахователен надзор заявление във формата в съответствие с Приложение 2, както следва: документация:

1) нотариално заверени копия от учредителни документи и документ, потвърждаващ факта на вписване на юридическо лице в Единния държавен регистър на юридическите лица;

2) документи, потвърждаващи плащането на уставния капитал (банков сертификат, актове за приемане и прехвърляне на дълготрайни активи, други документи);

3) копие от баланса на здравноосигурителната организация към последната отчетна дата с приложен отчет за финансовите резултати;

4) териториална програма за задължително медицинско осигуряване, одобрена в съответствие със законодателството на Руската федерация;

5) правилата за задължително медицинско осигуряване, одобрени от изпълнителния орган на съставното образувание на Руската федерация. Правилата за задължително медицинско осигуряване трябва да бъдат придружени от образци на договори със застрахователи и лечебни заведения и застрахователни полици, които съответстват на утвърдените по предписания начин;

6) информация за ръководителя на осигурителната медицинска организация и неговите заместници по предписаната форма.

Застрахователните медицински организации носят отговорност, предвидена от законодателството на Руската федерация, за точността на информацията, посочена в документите, представени за разглеждане на въпроса за издаване на лиценз. Федералната служба за застрахователен надзор е длъжна да разгледа заявленията от организации за медицинско осигуряване за издаване на лицензи в срок не по-дълъг от 60 дни от датата на подаване на документи от кандидата за лиценз. Федералната служба за застрахователен надзор носи отговорност, предвидена в законодателството на Руската федерация, за навременното издаване на лицензи, безопасността на документите, представени от застрахователна медицинска организация за получаване на лиценз, и неразкриването на информация, посочена в тези документи. . Лицензът се издава в установената форма за срок от 1 година или повече на основания, определени от Федералната служба за застрахователен надзор, и съдържа следните данни:

1) пълно наименование на застрахователната медицинска организация;

2) юридически адрес на осигурителната медицинска организация;

3) наименованието на територията, на която е валиден лицензът;

4) номер и дата на решението на Федералната служба за застрахователен надзор за издаване на лиценз;

5) подпис на ръководителя (неговия заместник) на Федералната служба за застрахователен надзор и официален печат;

6) регистрационен номер по Държавния регистър на медицинските осигурителни организации.

Номерът на лиценза трябва да бъде посочен в договорите за задължителна медицинска застраховка, които застрахователната медицинска организация сключва със застрахования. За издаването на всеки лиценз Федералната служба за застрахователен надзор начислява на застрахователните медицински организации такса в размер на пет пъти минималната месечна заплата, установена от законодателството на Руската федерация; ако е необходимо да се издаде дубликат на лиценз, таксата е начислени в същия размер. Получените средства се насочват от Федералната служба за застрахователен надзор към федералния бюджет. Застрахователната медицинска организация е длъжна да информира Федералната служба за застрахователен надзор за промените, направени в учредителните документи в рамките на един месец от датата на регистрация на тези промени по предписания начин и да представи копия от документи, потвърждаващи регистрацията на направените промени.

Основанието за отказ за издаване на лиценз на юридическо лице може да бъде несъответствието на приложените към заявлението документи с изискванията на законодателството на Руската федерация. Федералната служба за застрахователен надзор уведомява писмено медицинската осигурителна организация за отказа за издаване на лиценз, като посочва причините за отказа. Федералната служба за застрахователен надзор упражнява контрол върху дейността на застрахователна медицинска организация по следния начин. Ако бъдат разкрити нарушения на изискванията на законодателството на Руската федерация и на правилата за лицензиране, Федералната служба за застрахователен надзор може да спре или прекрати лиценза. Основата за това са:

1) системно неизпълнение от осигурителната медицинска организация на задълженията по договорите за задължително медицинско осигуряване;

2) отказ на застрахователната медицинска организация да представи документите, поискани от Федералната служба за застрахователен надзор, свързани с провеждането на задължително медицинско осигуряване;

3) установяване на факта, че осигурителната медицинска организация е предоставила невярна информация в документите, които са послужили като основание за издаване на лиценз;

4) системно ненавременно уведомяване от здравноосигурителната организация за извършване на промени и допълнения в учредителните документи;

5) представителство на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване, установил нарушения на законодателството на Руската федерация в дейността на застрахователна медицинска организация.

Застрахователна медицинска организация по решение на съда може да бъде лишена от лиценз за право да извършва медицинска застраховка за неоснователен отказ на застрахования да сключи договор за задължително медицинско осигуряване. Застрахователната организация носи правна и материална отговорност към застрахования или застрахования за неспазване на условията на договора за медицинска застраховка. Отговорността е предвидена в условията на договора за медицинска застраховка. Плащането на услугите на лечебните заведения от застрахователните организации се извършва по начина и в сроковете, предвидени в споразумението между тях, но не по-късно от един месец от датата на подаване на платежния документ. Отговорността за забавени плащания се определя от условията на здравноосигурителния договор.

Ако се открият нарушения в дейността на застрахователна медицинска организация, Федералната служба за застрахователен надзор издава заповед за отстраняването им и в случай на неспазване на инструкциите спира или прекратява лиценза (от датата на вземане на такова решение ). Федералната служба за застрахователен надзор уведомява писмено застрахователната медицинска организация за взетото решение. Федералната служба за застрахователен надзор има право да отнеме лиценза, ако нарушенията, послужили като основание за прекратяване на лиценза, не бъдат отстранени в установените срокове. Федералната служба за застрахователен надзор уведомява Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване и публикува информация за тези решения в пресата.

Решението за анулиране на спиране на лиценза се взема от Федералната служба за застрахователен надзор, когато застрахователната медицинска организация представи доклад за отстраняване на нарушения, довели до спиране на лиценза, и, ако е необходимо, въз основа на резултатите от одит от дейността на осигурителната медицинска организация.

В случай на прекратяване на лиценза, неговото преиздаване се допуска не по-рано от 6 месеца след прекратяване на предходния лиценз и се извършва по реда, предвиден в Правилата за лицензиране.

Действията на Федералната служба за застрахователен надзор могат да бъдат обжалвани от застрахователната медицинска организация по начина, предписан от законодателството на Руската федерация.

В случай на ликвидация или реорганизация на застрахователна медицинска организация, лицензът се връща на Федералната служба за застрахователен надзор и вписването в регистъра се анулира.

Федералната служба за застрахователен надзор ежемесечно публикува данни за медицински застрахователни организации, на които са издадени (спирани или прекратени) лицензи, като посочва:

1) наименование, местоположение на застрахователната медицинска организация;

2) територии, където лицензът е валиден;

3) номер и дата на решението на Федералната служба за застрахователен надзор за издаване (спиране, прекратяване) на лиценза.

Лечебни заведения- това са независими стопански субекти с всякаква форма на собственост, които предоставят медицинска помощ на граждани в системата на здравното осигуряване (член 20 от Закона на Руската федерация „За медицинското осигуряване на гражданите в Руската федерация“). Лечебните заведения изграждат дейността си на базата на договори със застрахователни медицински организации, които заплащат медицински услуги в помощ на гражданите. Споразумение, сключено от лечебно заведение със застрахователна медицинска организация, е споразумение, предвиждащо предоставяне на терапевтични и превантивни грижи (медицински услуги) и е споразумение, по силата на което лечебното заведение се задължава да предоставя медицинска помощ с определен обем и качество на осигурен контингент в определен срок в рамките на здравноосигурителните програми. Отношенията между страните се определят от условията на договора. Договорът трябва да съдържа:

1) имена на страните;

2) броят на осигурените лица;

3) видове медицински и превантивни грижи (медицински услуги);

4) цена на работата и процедура на плащане;

5) реда за наблюдение на качеството на медицинската помощ и използването на осигурителни средства;

6) отговорността на страните и други условия, които не противоречат на законодателството на Руската федерация.

Лечебни заведенияподлежат на лицензиране. Лицензиранее издаване на държавно разрешение на лечебно заведение за извършване на определени видове дейности и услуги по програмите за задължително и доброволно медицинско осигуряване. Всички лечебни заведения подлежат на лицензиране, независимо от собствеността. Лицензирането се извършва от лицензионни комисии, създадени към органи на държавната администрация, градски и районни местни администрации от представители на здравните власти, професионални медицински сдружения, лечебни заведения, обществени организации (сдружения). По лиценз лечебните заведения имат право да изпълняват както доброволни, така и задължителни програми за медицинско осигуряване. Програмите за доброволно здравно осигуряване трябва да се прилагат, без да се засягат програмите за задължително здравно осигуряване. Освен това лицензираните лечебни заведения, които изпълняват здравноосигурителни програми, имат право да предоставят медицинска помощ извън здравноосигурителната система. Лечебните заведения в здравноосигурителната система имат право да издават документи, удостоверяващи временната неработоспособност на осигурения.

Лечебните заведения също подлежат на акредитация. Акредитация на лечебни заведения– определяне на съответствието им с установените професионални стандарти. На акредитация подлежат всички лечебни заведения, независимо от собствеността. Акредитацията на лечебни заведения се извършва от акредитационни комисии, създадени от представители на здравните власти, професионални медицински асоциации и медицински застрахователни организации. Удостоверение се издава на акредитирано лечебно заведение.

Медицинските заведения, в съответствие със законодателството на Руската федерация и условията на договора, носят отговорност за обема и качеството на предоставяните медицински услуги и за отказа да предоставят медицинска помощ на осигуреното лице. В случай на нарушение от страна на лечебното заведение на условията на договора, застрахователната медицинска организация има право частично или напълно да не възстанови разходите за предоставяне на медицински услуги.

6. Договор за задължителна медицинска застраховка

Договор за задължителна медицинска застраховкае споразумение между застрахования и застрахователната медицинска организация, съгласно което последната се задължава да организира и финансира предоставянето на медицинска помощ с определен обем и качество или други услуги на застрахования контингент по програмите за задължително медицинско осигуряване и доброволно медицинско осигуряване. застраховка.

Здравноосигурителният договор трябва да съдържа:

1) имена на страните;

2) продължителността на договора;

3) броя на осигурените лица;

4) размера, условията и реда за извършване на застрахователни премии;

5) списък на медицинските услуги, съответстващи на програми за задължително или доброволно медицинско осигуряване;

6) права, задължения, отговорности на страните и други условия, които не противоречат на законодателството на Руската федерация.

Формата на стандартния договор за задължително медицинско осигуряване, редът и условията за тяхното сключване са установени със закон:

едно)" Стандартен договорЗадължително медицинско осигуряване на работещите граждани“ (Приложение № 1 към Указ „За мерките за прилагане на Закона на Руската федерация „За изменения и допълнения на Закона на РСФСР „За медицинското осигуряване на гражданите в РСФСР“);

2) „Стандартен договор за задължително медицинско осигуряване на неработещи граждани“ (Приложение № 2 към резолюция „За мерките за прилагане на Закона на Руската федерация“ за изменения и допълнения на Закона на РСФСР „За медицинското осигуряване на Граждани в РСФСР").

Здравноосигурителният договор се счита за сключен от момента, в който застрахованият заплати първата застрахователна премия, освен ако в условията на договора не е предвидено друго.

7. Доброволно здравно осигуряване

Доброволно здравно осигуряванесе осъществява на базата на програми за доброволно медицинско осигуряване, които не са регулирани от държавата, но се разработват самостоятелно от застрахователи, лицензирани за медицинско осигуряване, като част от собствената им дейност.

8. Субекти на доброволно медицинско осигуряване, техният правен статут

Доброволното здравно осигуряване предоставя на гражданите допълнителни медицински и други услуги, предоставяни над нормите, установени от програмите за задължително здравно осигуряване.

При доброволното медицинско осигуряване субекти на застраховане са гражданин, осигурен, застраховател, лечебно заведение.

Застрахователи, предоставящи доброволно медицинско осигуряване, могат да бъдат:

1) застрахователни медицински организации, които извършват задължително здравно осигуряване (здравноосигурителна организация, в съответствие със закона, с изключение на медицинското осигуряване, няма право да извършва други видове застрахователни дейности, но има право едновременно да извършва задължителни и доброволни медицинска застраховка);

2) други застрахователни организации, които имат лицензи за извършване на доброволни видове медицинско осигуряване.

Застрахователна организация за осъществяване на доброволно медицинско осигуряване първо сключва споразумение с лечебно заведение, което ще предоставя услуги на гражданите. При сключване на такова споразумение по споразумение на страните се установяват тарифи за медицински и други услуги. Тогава застрахователната организация привлича клиенти, които на доброволни начала желаят да сключат здравноосигурителни договори. Клиенти-застрахователи по доброволно медицинско осигуряване могат да бъдат граждани с гражданска правоспособност и (или) предприятия, представляващи интересите на гражданите. В същото време плащането на вноски за доброволно медицинско осигуряване се извършва за сметка на лични средства на гражданите или печалби (приходи) на предприятия. Размерът на застрахователните премии за граждани или предприятия, представляващи интересите на граждани и организации, които желаят да сключат договор за доброволно медицинско осигуряване, се определят по споразумение на страните (застрахования и застрахователя). Доброволното здравно осигуряване може да бъде колективно и индивидуално. Това означава, че юридическо лице, което действа като застрахован, може да застрахова както един служител, така и цял екип и тогава в договора ще се появи голям (или малък) списък от лица. Или, например, главата на семейството може да сключи договор за доброволно медицинско осигуряване за себе си, но също така има право да сключи такова споразумение, в което цялото семейство ще бъде представено в списъка.

9. Медицинска застраховка за лица, пътуващи в чужбина

При напускане на Руската федерация предоставяне на медицинска помощ на граждани на Руската федерациясе извършва само за сметка на застраховката (Федерален закон от 15 август 1996 г. № 114-FZ „За реда за напускане на Руската федерация и влизане в Руската федерация.“) Член 14 от този закон гласи, че заплащането на медицински грижи на гражданин на Руската федерация при напускане на Руската федерация (с изключение на гражданин на Руската федерация, изпратен до командировка) се извършва:

1) в съответствие с условията, предвидени в медицинската застрахователна полица или заместващ я документ, валиден за получаване на медицинска помощ извън територията на Руската федерация;

2) ако има гаранция за физическо или юридическо лице, което кани гражданин на Руската федерация, да възстанови разходите за предоставяне на медицинска помощ (лечение в лечебно заведение) на гражданин на Руската федерация.

В случай, че няма медицинска застрахователна полица или гаранции на лицето, което кани гражданин на Руската федерация, разходите за предоставяне на медицинска помощ извън територията на Руската федерация се поемат от самия гражданин.

Помощта при застрахователни случаи на граждани на Руската федерация, пребиваващи на територията на чужда държава, се предоставя от дипломатическа мисия или консулска служба на Руската федерация по начина, определен от правителството на Руската федерация (освен ако не е предвидено друго в международен договор на Руската федерация със съответната чужда държава). Правителството на Руската федерация одобри със своя Указ от 1 октомври 1998 г. № 1142 "За прилагането на някои норми на Федералния закон" За реда за напускане на Руската федерация и влизане в Руската федерация "" Разпоредба за предоставяне на съдействие при застрахователни случаи на граждани на Руската федерация, намиращи се на територията на чужда държава.

Застрахователните събития съгласно Правилника се определят от съдържанието на застрахователния договор, сключен от гражданин на Руската федерация със застрахователна организация. От Правилника следва, че за медицинското осигуряване на граждани, пътуващи в чужбина, се прилагат същите правила, както и за доброволното медицинско осигуряване. Здравното осигуряване е вид лична застраховка, като застрахователи могат да действат както физически, така и юридически лица (например туристически агенции), а само граждани могат да се застраховат.

Лице, което пътува в чужбина, ако не желае да поема разходите за предоставяне на медицинска помощ извън територията на Руската федерация, сам определя кой застраховател да кандидатства за застраховка, като разбира се това трябва да е застраховател, лицензиран да предоставя ДМС. Обикновено туристическите агенции си сътрудничат със застрахователите и могат да кажат на клиента адресите на застрахователните компании. Ако туристическа агенция изпрати своя клиент при определен застраховател, това не означава, че застрахованият е длъжен да кандидатства в тази конкретна застрахователна компания. Притежателят на полицата има право свободно да избира застрахователя.

В момента местните застрахователни компании, продаващи полици за ДМС, си сътрудничат международни системисъдействие, сключване директно или чрез посредник на договор с фирма, специализирана в организиране на предоставяне на медицински грижи и други услуги в определена държава. Преди да сключи застрахователен договор с местен застраховател, лице, което пътува в чужбина и избира застраховател, трябва да зададе на застрахователя следните въпроси относно:

1) дали тази застрахователна организация има споразумение (споразумение) за съвместна работа с чуждестранни асистиращи компании;

2) какви услуги предоставя чуждестранният партньор на руски граждани и при какви условия;

3) на каква територия са валидни застрахователните полици на това застрахователно дружество и каква категория са.

При контакт със застрахователя за сключване на здравноосигурителен договор, осигуреният пише заявление. Сумата е застрахованаизбрани според страната на местоназначение и класифицирани според необходимостта от минимално покритие. Застрахователят прилага бележка към договора, която съдържа указания какво и как да се направи при настъпване на застрахователно събитие, кога и къде да се докладва, какви документи да се представят и т. н. В указанията се посочват и случаите, в които застрахователното покритие е не се предоставя (например употреба на алкохол или наркотици, участие в битки, митинги, шествия, производство на арбалети, самоубийство). За да избегне проблеми с медицинската застраховка в чужда държава, собственикът й трябва ясно да спазва инструкциите.

По застраховка за лица, пътуващи в чужбина, се предоставят следните видове услуги:

1) спешна медицинска помощ по време на пътуване в чужбина в случай на внезапно заболяване или злополука;

2) транспортиране до най-близката болница, която може да осигури качествено лечение под подходящо медицинско наблюдение;

3) евакуация в страната на постоянно пребиваване под надлежно медицинско наблюдение;

4) нозокомиален контрол и информиране на семейството и пациента;

5) осигуряване на медицински консумативи, ако не могат да бъдат получени на място;

6) консултантски услуги на медицински специалист (при необходимост);

7) заплащане на транспортни разходи за доставка на болен турист или тялото му до страната на постоянно пребиваване;

8) репатриране на останките на турист;

9) предоставяне на правна помощ на турист при разследване на граждански и наказателни дела в чужбина.

Застрахователните събития трябва да бъдат посочени в договора, както и в условията на застраховката. Изплащането на застрахователното покритие се извършва, ако застрахователното събитие отговаря на посоченото в договора. При застраховане на лица, пътуващи в чужбина, застрахователните събития включват смърт (смърт), краткотрайни, неочаквани, непреднамерени заболявания и злополуки (отравяния, наранявания и др.), настъпили само на местата, предвидени в туристическия пакет, а не в произволни ленти , кафенета, по време на разходки на водни ски, делтапланери, коне и др. Застрахователните събития за застраховка на лица, пътуващи в чужбина, не включват заболявания на хронично, инфекциозно и рецидивиращо заболяване (сърдечно-съдови, онкологични, туберкулозни, протезни и други заболявания) .

Въведение

Политиката за развитие на вътрешното здравно осигуряване, особено на нивото на съставните образувания на Руската федерация, трябва да се основава на спешната необходимост от създаване на обещаваща законодателна и регулаторна подкрепа не само за стратегията, но и за тактиката на реформите. в областта на здравното осигуряване.

Ето защо, подобно на други социални услуги, правилното управление на процеса на реформа е от голямо значение за функционирането на здравноосигурителната система. За по-ефективно правно осигуряване на този процес е необходимо приемането на нормативни документи за създаване на необходимите управленски структури с по-ясно разпределение на отговорностите, създаване на ръководни органи на управление и конкретни изпълнители на различни нива, както и дефиниране на областта. и нивото на тяхната правна отговорност.

В момента Руската федерация е разделила медицинското осигуряване на държавно, общинско и частно. Също така се появи нова система за задължително медицинско осигуряване (наричана по-долу ЗЗО), която има два сектора – бюджетен и застрахователен.

Както знаете, още в края на 90-те години. състоянието на здравната защита на гражданите в страната е определено като критично поради високата смъртност във всички възрастови групи, липсата на достатъчно възпроизводство на жителите на страната поради ниската раждаемост и естествения спад на населението, възлизащ на около 500 хиляди души годишно. Освен това трябва да се отбележи значително увеличение на заболеваемостта от инфекциозни заболявания, заболявания на нервната система в Руската федерация, висока заболеваемост и смъртност сред децата и юношите, рязко увеличение на наркоманията и смъртността от употребата на наркотични вещества , постоянно нарастване на психичните разстройства, самоубийствата, убийствата, алкохолизма и инвалидността на населението. Въз основа на това следва да се каже, че настоящата ситуация е следствие от отслабването на държавата правна регулацияв областта на здравното осигуряване, изместване на акцента към адекватно осигуряване на адекватно финансиране и провал на федералните целеви програми в областта на здравното осигуряване.

В момента в страната, според мен, липсват фундаментални изчерпателни, особено системно-аналитични, изследвания не само по проблема с правното осигуряване на здравното осигуряване, но и по прилагането на правата на различни субекти на правоотношения в анализираната област.

На сегашен етаппровеждането на реформи в страната, руското здравно осигуряване е важен отрасъл на социалната сфера, състоящ се от множество органи и институции с различни организационни и правни форми на управление, които участват в предоставянето на застрахователни услуги на населението.

Следователно най-важното условие за провеждане на реформи в областта на здравното осигуряване е създаването на фундаментална правна рамка, която им предоставя перспективи и стратегии за по-нататъшното развитие на бранша. Редица основни закони позволиха да започне правна реформа.

Неотложността на проблема се състои във факта, че във връзка с консолидирането в Конституцията на Руската федерация на правото на приемане на закони и други регулаторни правни актове на ниво субекти на федерацията, действащото федерално и регионално законодателство се нуждае от да бъдат допълнени и изменени от правната подкрепа на редица въпроси на медицинското осигуряване. Засилването на ролята на правото в застрахователния сектор днес е от особено значение, тъй като много правоотношения все още остават неуредени.

Някои автори отбелязват, че процесите на демократизация на нашето общество неизбежно водят до разширяване на правата на потребителите, които включват пациентите. В същото време се засилва професионалната отговорност на медицинските работници. В тази връзка е необходима разумна правна защита за всяка една от страните.

Всичко по-горе определя особеното значение на системното правно изследване на състоянието на законодателството в областта на медицинското осигуряване, както и на технологията на правно регулиране в тази област на населението на съставните образувания на Руската федерация.

Предмет: актуално състояние и развитие на системата за задължително здравно осигуряване.

Следователно целта на тази работа е да се разгледат правните основи на задължителното здравно осигуряване.

Въз основа на целта могат да се формулират следните задачи:

Направете анализ на положителните и отрицателните страни на модела за задължително здравно осигуряване;

Разгледайте системата за финансиране и използване на ресурсите в системата на задължителното здравно осигуряване;

Опишете елементите на взаимодействие между лечебни заведения и застрахователни компании по отношение на свободния избор на здравно заведение;

Да характеризира застрахователните компании в областта на задължителното здравно осигуряване;

Опишете проблемите на взаимодействието между задължителното и медицинското осигуряване;

Обмислете варианти за подобряване на руския модел на здравно осигуряване.

Обект на изследване: системата на задължителното медицинско осигуряване.

Теоретико-методическата основа на това изследване са концепциите и хипотезите, обосновани и представени в съвременната правна литература. В рамките на системния подход в работата са използвани методи на теоретичния анализ. Емпиричната основа на изследването са публикувани в литературата аналитични данни, експертни становища и оценки на руски юристи, както и собствените заключения на автора.

Много изследвания са посветени на въпросите за правните основи на здравното осигуряване и е натрупан значителен опит в тази област. Ето защо е важно да се обобщят основните разпоредби в тази област. Научният интерес към проблема за здравното осигуряване ни кара да се обърнем към анализа на натрупания теоретичен материал. Голям принос за разработването на използваните в момента имат местните учени Архипов А.П., Гомеля В.Б., Туленти Д.С., Галаганов В.П., Денисова И.П., Косаренко Н.Н., Пименова Е.Н., Протас Е.В., Расолова ТМ, Роик В.Д., Сахирова Н.П. , Чернова Г.В., Шахов В.В., Григориев В.Н., Ширипов Д.В., Шихов А.К., Шихов А.А.

1. Организация на медицинското осигуряване в Руската федерация

.1 Развитие на здравното осигуряване в Руската федерация

Продължаващата реформа в здравеопазването в Русия, въвеждането на задължително медицинско осигуряване, включва структурно, инвестиционно преструктуриране на индустрията, насочено към повишаване на икономическата и клиничната ефективност на нейното функциониране, подобряване на качеството на медицинските грижи и гарантиране на конституционните права на населението на Руската федерация към държавно гарантирания обем на медицинска помощ.

Появата на елементи на социалното осигуряване и застрахователната медицина в Русия започва през XVIII - началото на XIXвекове, когато се появяват първите взаимоспомагателни фондове в първите възникнали капиталистически предприятия. Самите работници започнаха да създават за своя сметка (без участието на работодателите) дружества за взаимопомощ – предшественици на болничните каси. Първото застрахователно дружество в Русия, което се занимаваше със застраховка срещу злополука и живот, се появява през 1827 г. в Санкт Петербург.

Развитието и формирането на системата за задължително медицинско осигуряване в Русия протича на няколко етапа.

Етап 1. От март 1861 до юни 1903 гПрез 1861 г. е приет първият законодателен акт, който въвежда елементи на задължителното осигуряване в Русия. В съответствие с този закон се създават дружества към държавни минни заводи и помощни каси към дружества, чиито задачи включват: издаване на обезщетения за временна нетрудоспособност, както и пенсии на участниците в партньорството и техните семейства, приемане на депозити и отпускане на заеми.

През 1866 г. е приет закон, предвиждащ създаването на болници във фабрики и заводи. Съгласно този закон работодателите, собствениците на фабрики и фабрики трябваше да имат болници, броят на леглата в които се изчисляваше според броя на работниците в предприятието: 1 легло на 100 служители.

Отворен през 70-80-те години на XIX век. в големите фабрики болниците бяха малки и не можеха да осигурят всички нуждаещи се от медицинска помощ. Като цяло медицинското обслужване на работниците във фабриките беше крайно незадоволително.

Фабричните застрахователни офиси започват да се създават в началото на 20-ти век. главно в големи предприятия в Москва и Санкт Петербург. Принципите на тяхната организация и функциониране са сходни със западноевропейските.

Етап 2. Юни 1903 до юни 1912 гОт особено значение за развитието на задължителното здравно осигуряване в Русия беше Законът „За възнагражденията на гражданите, пострадали в резултат на злополука, работниците и служителите, както и членовете на техните семейства в предприятията на завода, минното дело и минното дело. индустрия”, приета през 1903 г. Съгласно този закон работодателят носи отговорност за вреди, причинени на здравето при трудова злополука, предвижда се задължението на предприемача и на хазната да изплащат възнаграждения на пострадалите или членовете на техните семейства под формата на обезщетения и пенсии.

Етап 3. От юни 1912 до юли 1917 гПрез 1912 г. III Държавна дума направи много за социалното обновяване на страната, включително на 23 юни 1912 г. беше приет Законът „За осигуряване на работници в случай на болест и злополуки“ - закон за въвеждане на задължително медицинско осигуровки за работещи граждани.

През януари 1914 г. започват да се появяват застрахователни дружества, които осигуряват работници в случай на злополуки. Според закона от 1912 г. медицинска помощ за сметка на предприемача се предоставя на участника в здравната каса в четири вида:

.Първоначална помощ при внезапни заболявания и злополуки;

.Амбулаторно лечение;

.акушерство;

.Болнично (легло) лечение с пълното съдържание на пациента.

До 1916 г. в Русия вече има 2 403 болнични каси с 1 961 000 членове. Такива каси съществуваха преди революцията и след приемането на забраната за въвеждане на държавен монопол в застраховането те загубиха не само своята релевантност, но и своята легитимност.

Етап 4. От юли 1917 г. до октомври 1917 г.След Февруарската революция от 1917 г. на власт идва Временното правителство, което от първите стъпки на своята дейност започва реформи в областта на задължителното медицинско осигуряване (Нова от 25.07.1917 г.), включително следните основни концептуални разпоредби:

разширяване на кръга на осигурените, но не за всички категории работници (тъй като технически беше невъзможно да се направи всичко наведнъж, категориите на осигурените бяха отделени);

предоставяне на право на здравни каси да се обединяват, ако е необходимо, в общи фондове без съгласието на предприемачите и застрахователното присъствие (областни, общоградски здравни фондове);

повишени изисквания за независими здравноосигурителни каси по отношение на броя на участниците: те трябваше да имат минимум 500 души;

пълно самоуправление на здравните каси от служители, без участието на предприемачи. Временното правителство прие четири законодателни акта за социално осигуряване, които сериозно преразгледаха и коригираха много недостатъци на закона, приет от Третата държавна дума през 1912 г.

Етап 5 От октомври 1917 г. до ноември 1921 гСъветското правителство започва дейността си по реформата на социалното осигуряване с Декларацията на Народния комиссар на труда от 30 октомври (12 ноември) 1917 г. за въвеждане на „пълно социално осигуряване“ в Русия.

Основните разпоредби на Декларацията бяха както следва:

разширяване на застраховката за всички наети работници без изключение, както и за бедните в градовете и селските райони;

разпределение на осигуровки за всички видове инвалидност (при болест, нараняване, инвалидност, старост, майчинство, вдовство, сирачество, безработица).

Проведените от съветското правителство реформи допринесоха за въвеждането на пълно социално осигуряване на основата на пълна централизация.

Февруари 1919 г. V.I. Ленин подписва Указ „За прехвърляне на цялата медицинска част от бившите болнични фондове на Народния комисариат на здравеопазването“, в резултат на което целият медицински бизнес е прехвърлен на Народния комисариат на здравеопазването и неговите местни отдели. Така с този Указ касовата медицина беше премахната. Резултатите от такава реформа в началото в борбата с инфекциозните болести бяха доста убедителни. Значително намалява заболеваемостта от социални заболявания (туберкулоза, сифилис и др.), детската смъртност и др.

Етап 6 Ноември 1921-1929 гОт 1921 г. в страната е провъзгласена нова икономическа политика (НЕП) и правителството отново се обръща към елементите на застрахователната медицина, както свидетелстват решенията на Съвета на народните комисари и Всеруския централен изпълнителен комитет за периода от 1921 до 1929 г.

На 11.1921 г. е издаден Указ „За социалното осигуряване на лицата, заети с наемния труд”, според който се въвежда отново социалното осигуряване, което обхваща всички случаи на временна и трайна неработоспособност. За организацията на социалното осигуряване в случай на заболяване бяха установени застрахователни премии, чиито ставки се определяха от Съвета на народните комисари и се диференцираха в зависимост от броя на заетите в предприятието и условията на труд.

Съгласно Указ на Съвета на народните комисари No 19 чл. 124 от 23 март 1926 г. от всички осигурителни фондове се образуват следните оперативни фондове:

)Средства директно на разположение на социалноосигурителните органи.

)Средства за медицинска помощ на осигурените (ФМПЗ), с които разполагат здравните органи.

Етап 7. От 1929 до юни 1991 гТози етап може да се характеризира като период на обществено здраве, през който поради обективни политически и икономическа ситуацияформира се остатъчният принцип на финансиране на здравната система.

В съветско време нямаше нужда от медицинска застраховка, тъй като имаше универсална безплатна медицинска помощ, а секторът на здравеопазването се поддържаше изцяло за сметка на държавен бюджет, държавни ведомства, министерства и социални фондове на самите предприятия.

Етап 8. От юни 1991 г. до ноември 2010 гС приемането на Закона на РСФСР „За здравното осигуряване на гражданите в РСФСР“ на 28 юни 1991 г. можем да започнем да говорим за нов етап в развитието и по-нататъшното насърчаване на социално значимата идея за задължително медицинска застраховка у нас.

В периода на икономически и социални реформи, рязък спад на жизнения стандарт и остър недостиг на бюджетни и ведомствени средства за поддръжка на лечебни заведения, през 1991 г. беше приет закон за въвеждане на медицинско осигуряване на гражданите в Русия в две форми: задължителни и доброволни. Освен това всички разпоредби на този закон, свързани със задължителното здравно осигуряване, влизат в сила едва от 1993 г. Дотогава е необходимо да се изготви организационна и нормативна рамка за управление и финансиране на новата държавноосигурителна система.

Етап 9 ноември 2010 г. до момента.На 1 януари 2011 г. влезе в сила Федералният закон „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ. Осигурените лица имат нови права и задължения. Законът предвижда разработването на основни и териториални програми за задължително медицинско осигуряване.

.2 Система за задължително здравно осигуряване в Русия

Задължителното здравно осигуряване (ЗЗО) е един от най-важните елементи на системата за социална защита на населението по отношение на опазването на здравето и получаването на необходимата медицинска помощ в случай на заболяване. В Русия CHI е държавен и универсален за населението.

Това означава, че държавата, представлявана от своите законодателни и изпълнителни органи, определя основните принципи за организация на задължителното здравно осигуряване, определя ставките на вноските, кръга на осигурителите и създава специални държавни фондове за натрупване на вноски за задължително здравно осигуряване. застраховка.

Универсалността на задължителното медицинско осигуряване е да предостави на всички граждани равни гарантирани възможности за получаване на медицински, медицински и превантивни грижи в размерите, установени от държавните програми за задължително медицинско осигуряване. Здравето на населението е най-важният елемент от социалното, културното и икономическо развитиестрана.

В тази връзка осигуряването на населението на гарантиран обем безплатна медицинска помощ, финансирана от бюджетите на всички нива и средствата от задължителното здравно осигуряване, е най-важната държавна задача. И тази разпоредба е особено подчертана в Програмата за социално-икономическо развитие на Руската федерация за средносрочен план.

Централни проблеми на задължителното здравно осигуряване

В настоящата икономическа ситуация запазването на държавните задължения за предоставяне на безплатна медицинска помощ на универсална основа е практически нереалистично. При най-благоприятни условия (изпълнение на задълженията на държавния бюджет за вноски за задължително медицинско осигуряване, привличане на допълнителни източници на финансиране) финансовите средства няма да са достатъчни за осигуряване на безплатно всички видове медицинска помощ. В същото време е важно да се има предвид, че прекомерните задължения на държавата водят до деформация на икономическите отношения в бранша, тъй като в контекста на дисбаланс в програмите за задължително здравно осигуряване, възможностите за пълноценни договорни отношенията между финансиращата страна и лечебните заведения са ограничени, а оттам и повишаването на ефективността и качеството на медицинската помощ. Това нарушава най-важното условие за осъществяване на здравната реформа – предвидимостта на притока на финансови ресурси.

Не по-малко очевиден е негативният социален и политически ефект от прекомерната декларативност на държавните задължения: безплатното медицинско обслужване става все по-илюзорно, а общественото недоволство от състоянието на здравните услуги нараства. След като обяви медицинските грижи за напълно безплатни, държавата все повече губи възможността да предоставя такава помощ на тези, които имат най-голяма нужда от нея. В същото време се активизира сенчестият пазар на медицински услуги с дълбоки социални и икономически последици. От една страна, лекарите са по-отзивчиви към стимулите, възникващи в сивата икономика, отколкото към опитите на застрахователите да изградят разумна система за заплащане, базирана на резултатите, в сектора на общественото здравеопазване. От друга страна, понякога пациентите са принудени да плащат от собствения си джоб суми, които не отговарят на реалния принос на лекарите.

В рамките на задължителното здравно осигуряване се гарантира предоставянето на извънболнична и болнична помощ в здравните заведения, независимо от техните организационно-правни форми, и оказването на първа долекарска помощ.

Размерът на обезщетените щети по искове, удовлетворени в съда, нараства всяка година. Не бива да се подценява значението на провеждането на извънведомствена проверка на качеството на медицинската помощ. Всъщност ние разделихме функциите по предоставяне на медицинска помощ и функциите по нейната оценка между субектите, като включихме професионално подготвени висококвалифицирани специалисти в защита на интересите на пациентите.

При това положение е необходимо да се изоставят декларациите и трезво да се преценят финансовите възможности на здравеопазването. На практика това означава необходимост от приемане на нова процедура за формиране на основната програма на ОДО. Минимумът социален стандарт, под който не могат да бъдат установени обемът и условията за предоставяне на медицинска помощ по териториалните програми на ЦЗИ, трябва да бъдат одобрени заедно с размера на вноската на ЦЗИ и бюджетните приходи, необходими за постигане на този стандарт.

Правителството разработва и представя основната програма на CHI, заедно с финансови и икономически обосновки, за одобрение от Държавната дума.

За да се избегнат прекомерни декларативни задължения по основната програма CHI, тя трябва да се изчислява като минимален социален стандарт под формата на минимален стандарт за финансиране на жител. Този стандарт трябва да бъде насока за изчисляване на териториалната програма на ОЗИ на ниво субект на федерацията. С други думи, всяка територия трябва да има своя основна програма в размер на минималните държавни задължения. След оценка на възможностите си субектът на федерацията поема допълнителни задължения, които се финансират по териториалната програма на задължителното медицинско осигуряване.

Членове на системата за задължително здравно осигуряване

Основни участници в системата на задължителното здравно осигуряване, освен гражданите, са самите осигурители и самите осигурители.

Притежатели на полици в системата CHI са физически и юридически лица, сключили застрахователен договор със застраховател. Осигурителите на работещото население са предприятия, институции, организации, самостоятелно заети лица и лица на свободна практика; за безработни - органи на изпълнителната власт от различни нива.

CHI застрахователи, т.е. тези, които плащат застрахователни премии, за да осигурят здравно осигуряване на всички граждани, са работодателите и местните органи на изпълнителната власт.

Работодателите са длъжни да плащат застрахователни премии за работещото население. Размерът на застрахователните премии се определя от федералния закон и в момента възлиза на 5,1% от фонда за заплати. Правилата за изчисляване и плащане на застрахователни премии са представени в Инструкцията за реда за събиране и отчитане на застрахователни премии (плащания) за задължително здравно осигуряване, одобрена с Постановление на Министерския съвет на правителството на Руската федерация от 11 октомври. , 1993 No 1018. Съгласно този документ осигурителните вноски във фондовете за задължително медицинско осигуряване са длъжни да се внасят от всички стопански субекти, независимо от собствеността и организационно-правните форми на дейност.

Обществените организации на инвалидите и предприятията, сдруженията, институциите, които са тяхна собственост и създадени за осъществяване на уставните им цели, са освободени от заплащане на застрахователни премии за задължително медицинско осигуряване.

Застрахованите лица носят отговорност за правилното изчисляване и навременното плащане на застрахователните премии. За нарушаване на реда за плащане на застрахователни премии към тях се прилагат различни финансови санкции (глоби, неустойки).

Сумите на начислените вноски се внасят във фондовете на ЦЗИ ежемесечно, не по-късно от 15-о число на следващия месец. Сумата на вноските в размер на 5,1% от фонда на заплатите се превежда по сметката на териториалния фонд CHI, а 0,2% - по сметката на федералната ФЗОК.

Фондовете за задължително медицинско осигуряване са независими държавни кредитни институции, които осъществяват държавната политика в областта на задължителното медицинско осигуряване. Средствата на CHI са предназначени за натрупване на застрахователни премии, осигуряване на финансовата стабилност на държавната система на CHI и изравняване на финансовите ресурси за нейното изпълнение.

Създават се федерални фондове на CHI върховен органзаконодателен орган и правителството на Руската федерация. Териториалните фондове на CHI се създават от съответните законодателни и изпълнителни органи на съставните образувания на федерацията. Финансовите ресурси на фондовете за задължително медицинско осигуряване са държавна собственост на Руската федерация, не са включени в бюджети, други фондове и не подлежат на изтегляне.

Третото ниво на осигуряване в системата на CHI е представено от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (FFOMS), който осъществява общото регулаторно и организационно управление на системата CHI. Самият той не извършва застрахователни операции и не финансира системата за задължително медицинско осигуряване на гражданите. Фондът е създаден за осъществяване на държавната политика в областта на здравното осигуряване, като ролята му в ЗЗО се свежда до общото регулиране на системата, което се постига както чрез нормативната уредба на основните разпоредби на ЗЗО на територията на Руската федерация и чрез финансово регулиране на прилагането на медицинско осигуряване за граждани в субектите на федерацията.

ФЗОК е независима държавна финансова и кредитна институция с нестопанска цел, която се отчита пред Законодателното събрание и правителството на Руската федерация. Бюджетът на фонда и докладът за неговото изпълнение се одобряват ежегодно от Държавната дума.

Финансовите ресурси на фонда се формират от част от застрахователните премии на предприятията (0,2% от FOP), вноски от териториални фондове за задължително медицинско осигуряване за изпълнение на съвместни програми и други източници, определени от законодателството на Руската федерация.

Дейността на фонда се управлява от неговия съвет и постоянна изпълнителна дирекция. Управителният съвет включва представители на федералните законодателни и изпълнителни власти и обществени сдружения.

Третото ниво на организация на задължителното медицинско осигуряване е представено от териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване и техните клонове. Това ниво е основното в системата, тъй като именно териториалните фондове събират, акумулират и разпределят финансовите ресурси на ОМС.

Териториалните ФЗДО са създадени на териториите на съставните образувания на Руската федерация, са независими държавни финансови и кредитни институции с нестопанска цел и се отчитат пред съответните представителни и изпълнителни органи.

Финансовите средства на TFOMS са държавна собственост, не са включени в бюджети, други фондове и не подлежат на изтегляне. Те се образуват от:

части от плащаните от предприятията застрахователни премии за задължително здравно осигуряване на работещото население (5.1% ТРЗ);

средства, предвидени в бюджетите на съставните образувания на Руската федерация за задължително медицинско осигуряване на неработещото население;

други източници, предвидени от законодателството на Руската федерация.

Основната задача на TFOMI е да осигури прилагането на задължително медицинско осигуряване на всяка територия на съставните образувания на Руската федерация на принципите на универсалност и социална справедливост. На TFOMS е поверена основната работа по осигуряване на финансовия баланс и устойчивост на системата за задължително медицинско осигуряване.

TFOMS събира застрахователни премии за задължително медицинско осигуряване, финансира програми за териториално задължително медицинско осигуряване, сключва договори със застрахователни медицински организации за финансиране на текущи програми за задължително медицинско осигуряване в съответствие с утвърдените стандарти. Те извършват инвестиционна и друга финансово-кредитна дейност, формират финансови резерви за осигуряване на устойчивост на функционирането на задължителното медицинско осигуряване, изравняват условията за финансиране, разработват и утвърждават правилата за задължително медицинско осигуряване на гражданите на съответната територия, организират банка с данни. за всички застрахователи и следи за реда за изчисляване и навременно плащане на застрахователните премии и изпълнява други важни функции.

Третото ниво в прилагането на задължителното здравно осигуряване е представено от медицинските осигурителни организации (ЗЗО). Именно на тях по закон е дадена пряката роля на застрахователя. Здравните болници получават финансови средства за осъществяване на задължително медицинско осигуряване от TFOMS по стандартите на глава от населението в зависимост от размера и възрастовата и полова структура на осигуреното от тях население и извършват осигурителни плащания под формата на плащане за медицински услуги, предоставени на осигурени граждани.

Здравните здравни заведения имат право да извършват едновременно задължително и доброволно медицинско осигуряване на граждани, но нямат право да извършват други видове застрахователни дейности. В същото време финансовите средства за задължително и доброволно осигуряване се отчитат от здравните организации поотделно. HMO нямат право да използват преведените им средства за изпълнение на MHI за търговски цели.

HMO действат като посредник между гражданите, лечебните заведения (HCI) и финансиращите организации - териториални фондове на CHI.

Дейностите на ООП представляват последния етап от прилагането на разпоредбите на МПП. Застрахователните медицински организации са важно звено в системата на задължителното медицинско осигуряване. Целта на застрахователната медицинска организация е да осигури заплащане на медицинска помощ, да следи пълнотата и качеството на предоставяните медицински услуги и да защитава правата на осигурените лица.

2. Правна уредба на задължителното здравно осигуряване

.1 Проблеми на прилагането на социалните гаранции в системата на задължителното здравно осигуряване

Застрахователни механизми, като универсални гаранти за сигурност различни видоверисковете се използват активно в повечето страни с пазарна икономика и са заимствани от руската практика. Социалната сфера не е изключение.

Незначителна история на развитието на застраховането в съвременна Русияпоказва обаче значителния си растеж в началото на 90-те години, което се обяснява с въвеждането на застрахователни инструменти за осигуряване на социалните задължения на държавата, включително въвеждането на задължително медицинско осигуряване.

Приоритетът на развитието на застраховането в социалната сфера се възприема и в разпоредбите на Конституцията на Руската федерация, която провъзгласява насърчаването на доброволното социално осигуряване, а гаранциите за безплатно медицинско обслужване се предоставят за сметка на съответния бюджет, застрахователни премии и други приходи.

През дългия период на развитие на системата на задължителното здравно осигуряване са приети много значителен брой наредби, основният, основен от които е Законът на Руската федерация от 28 юни 1991 г. № 1499-1 „За здравето осигуряване на граждани в Руската федерация" (по-нататък - Закон № 1499-1), който определя в своите норми основите на здравното осигуряване. Този нормативен акт до голяма степен беше свързан с преходния период на системата на здравеопазването и на определен етап той вече беше престанал да изпълнява възложените му задачи. Основните проблеми на закона могат да се сведат до определени критични забележки, които не претендират да бъдат изчерпателни и абсолютни. Поне за днес проблемите, пред които е изправена сферата на задължителното здравно осигуряване, са повече от очевидни.

Като първоначална (и основна) забележка може да се отбележи несъответствието на Закон № 1499-1 в неговото съдържание със съвременните изисквания за организация на задължителното държавно обществено осигуряване: в него не са посочени ефективни механизми за гарантиране правата на гражданите на безплатно медицинско обслужване, от което произтичат всички свързани проблеми.

Съществен, ако не и основен проблем беше неадекватното дефиниране на приоритетите на закона, чието изместване се отдалечи далеч от самата здравноосигурителна система. Централният елемент на системата е осигуреното лице - гражданин, надарен с определен набор от права и задължения в разглежданата област. Предоставянето на медицинска помощ на гражданите в рамките на CHI често зависи от утилитарните интереси на застрахователите, които имаха възможност да избират застрахователни медицински организации, участващи в предоставянето на медицински услуги. Така гражданинът действително беше отстранен от участие в избора на застрахователна медицинска организация. Законодателят може би сериозно е сгрешил, давайки право на избор, наред с осигуреното лице, на застрахования, който по обективни причини използва своето право по преференциален начин.

Финансовите инструменти на законодателството също се оказаха недостатъчни. Не е имало изискване за заплащане на медицински услуги в областта на ООЗ на пълна ставка, очевидно с цел спестяване на финансови средства.

Липсата на финансов ливъридж възпрепятства формирането на пазарни принципи в медицинската дейност, които определят присъствието на организации с различни форми на собственост в тази област. Тази ситуация неизбежно ограничава изкуствено правото на гражданин да избира свободен избор на медицинска организация и в крайна сметка подкопава принципите на конкуренция в здравното осигуряване и организацията на медицинското обслужване.

Друг свързан проблем с финансовите стандарти може да се нарече липсата на изисквания за размера на застрахователните премии за неработещи граждани от страна на държавните органи на съставните образувания на федерацията.

Като се има предвид широката география на руските региони и разнородните икономически възможности, финансовото осигуряване на медицинска помощ придобива значителни различия. Поради тези причини качеството и обемът на медицинската помощ често зависят от нивото на икономическо благосъстояние на субекта на федерацията, което намалява гаранциите за равен достъп на гражданите от съответните категории до медицински услуги.

Проблемите на субектите на системата на ОМС не се ограничават до статута на осигурените граждани, а засягат и Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (FFOMS) и неговите териториални поделения.
Законодателството нямаше ясно определение за правния статут на Федералния фонд. По-специално, като негативен момент може да се счита липсата на ясно определени правомощия в рамките на функциите на фонда, които се пораждат преди всичко от проблемите на неговата организационно-правна форма. Наред с други неща могат да се отбележат проблеми в областта на счетоводството на осигурените лица.

Отделен недостатък е несъвършенството на управленската структура на системата за задължително здравно осигуряване.

2.2 Съвременната концепция за задължително здравно осигуряване в механизма за осигуряване на правата на гражданите на медицинска помощ

Концепцията за дългосрочното социално-икономическо развитие на Руската федерация за периода до 2020 г., одобрена с Постановление на правителството на Руската федерация от 17 ноември 2008 г. № 1662-r, гласи: здравната система прави все още не се гарантира достатъчността на държавните гаранции за медицинска помощ, нейната наличност и високо качество. Основната цел на държавната политика в областта на здравеопазването за този период е да се формира система, която осигурява достъпността на медицинската помощ и повишава нейната ефективност. Като най-важна задача Концепцията предвижда модернизиране на системата за задължително медицинско осигуряване и развитие на система за доброволно медицинско осигуряване, включваща:

осъществяване на преход към едноканален модел на финансиране на медицинска помощ в системата на задължителното медицинско осигуряване, включително законодателно консолидиране на приходните източници и задълженията за разходи;

въвеждане на застрахователни премии за задължително здравно осигуряване на единна ставка за всички работодатели и индивидуални предприемачи;

Въведение ограничение на размерагодишна печалба, върху която се изчисляват застрахователните премии;

установяване на единни изисквания за определяне на размера на вноските на съставните образувания на Федерацията за задължително медицинско осигуряване на неработещото население;

създаване на ефективна система за изравняване на финансовото подпомагане на териториалните програми за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на граждани на базата на минималния стандарт на глава от населението на териториалната програма за държавни гаранции;

повишаване на отговорността на застрахователните медицински организации с въвеждането на едноканален модел на финансиране на здравните организации, участващи в задължителното медицинско осигуряване;

поетапен преход към ефективни методи за заплащане на медицинска помощ въз основа на разумни тарифи, в зависимост от качеството на предоставянето и обема;

създаване на система за управление на качеството на медицинската помощ;

формиране на конкурентен модел на задължително здравно осигуряване със създаване на условия за избор на застраховател и медицинска организация на осигурените, както и предоставяне на населението на достъпна информация за дейността на застрахователите и медицинските организации;

създаване на условия за участие на медицински организации от различни организационно-правни форми в задължителното медицинско осигуряване.
Развитието на концептуални идеи в рамките на формирането на целенасочена държавна политика в здравеопазването, които определят прилагането на съответните норми на Конституцията на Руската федерация, изисква разработването на нормативен акт, който адекватно възприема елементите на модернизиране на задължителното здравно осигуряване. Пълното регулиране на въпросите на задължителното здравно осигуряване е възможно само в рамките на преосмисляне на проблемите на практиката и изграждане на негова основа на качествено нов правен механизъм, който е отразен във Федералния закон от 29 ноември 2010 г. № 326-ФЗ “ За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация” (по-нататък - Закон за ЗЗЗ, Закон № 326-FZ). В своите разпоредби Закон № 326-FZ съдържа ключови инструменти за постигане на дългосрочни цели и задачи.

Като цяло Законът за CHI е насочен към укрепване на гаранциите на правата на осигурените лица на безплатна медицинска помощ, чиито основни разпоредби съответстват на Федералния закон от 16 юли 1999 г. № 165-FZ „За основите на задължителните социални Застраховка".

На първо място е необходимо да се обърне внимание на принципите на законодателството в областта на социалното осигуряване, които се възприемат изцяло в основните идеи на Закона за ООЗ:

универсалният характер на задължителното здравно осигуряване;

държавна гаранция за защита на осигурените лица от социални рискове;

автономия финансова системазадължително здравно осигуряване.

Преди всичко положителните новости са свързани с по-ясно възприемане на правата на осигурените лица.

Основните права на гражданите, отразяващи всъщност принципите в областта на здравеопазването и задължителното медицинско осигуряване, са залегнали в Основите на законодателството за защита на здравето на гражданите. Правата на гражданите в системата за здравно осигуряване са пряко установени от член 16 от Закона за CHI, който определя, че гражданите на Руската федерация имат право:

задължително и доброволно медицинско осигуряване;

избор на медицинска застрахователна организация;

избор на лечебно заведение и лекар в съответствие с договорите за задължително и доброволно медицинско осигуряване;

получаване на медицински услуги, отговарящи по обем и качество на условията на договора, независимо от размера на действително платената застрахователна премия;

предявяване на иск срещу притежателя на полицата, здравноосигурителната организация, лечебното заведение, включително за материално обезщетение за вреди, причинени по тяхна вина, независимо дали това е предвидено в здравноосигурителния договор или не;

погасяване на част от застрахователните премии за доброволно медицинско осигуряване, ако това е определено с условията на договора.

Тези основни постулати определят съдържанието на системата за задължително здравно осигуряване в рамките на системата на здравеопазването.

Формиране съвременна системаЗдравеопазването след въвеждането на т. нар. нов икономически механизъм от 1992 г. се основава на социално (задължително здравно) осигуряване, като органично съчетава характеристиките на общественото и частното здравеопазване.

С това, на първо място, е свързана една от основните цели на Закона за ООЗ - осигуряване на пазарни принципи в сектора на здравеопазването, което може да се осигури чрез развитието на конкуренцията.

С цел подобряване на качеството на медицинската помощ за осигурените граждани, Законът осигурява създаване на конкурентна среда между медицинските организации. Изпълнението на конкурентни условия предполага равнопоставена дейност в системата на задължително медицинско осигуряване на медицински организации и на тези, които притежават имущество във всякаква форма на собственост, предвидена от законодателството на Руската федерация. В допълнение към организациите от всякаква форма на собственост, медицинските организации в областта на CHI включват индивидуални предприемачи, занимаващи се с частна медицинска практика. В същото време организациите и индивидуалните предприемачи трябва да имат право да извършват медицински дейности и да бъдат включени в регистъра на медицинските организации, работещи в областта на CHI.

Основният проблем, решен от законодателя, е премахването на административните бариери за допускане на субекти на пазара на медицински застрахователни услуги. По-специално е предвидена декларативна процедура за влизане на специализирани организации, която изключва всякакви разрешаващи действия на компетентните органи. Медицинските организации няма да изискват решението на държавните органи на съставните образувания на федерацията за участието им в системата на задължителното медицинско осигуряване.

За да се повиши достъпността на медицинска помощ за осигурените граждани чрез включване на частни медицински организации в системата на задължителното медицинско осигуряване, Законът предвижда възможност за преминаване към предимно едноканално финансиране на здравните организации чрез системата на задължително медицинско осигуряване в връзка с установяването на плащане за медицинска помощ по тарифа, която включва всички разходни позиции.

Освен това, нов законв по-голяма степен уточнява и доста ясно дефинира правния статут на всички субекти на задължителното здравно осигуряване и механизма на тяхното взаимодействие.

Въз основа на принципа за универсално осигуряване на социално осигуряване, съответните рискове се разпростират върху всички категории от населението, т.е. осигурените лица включват работещи и неработещи граждани на Руската федерация. Обхватът на здравното осигуряване обхваща чуждия елемент, който всъщност се ползва от националния правен режим, приложим за резидентите. Постоянно или временно пребиваващи на територията на Руската федерация Чуждестранни гражданиа лицата без гражданство имат същите права и задължения в системата на задължителното здравно осигуряване като руските граждани.

Застраховането на деца от раждането до държавната регистрация на раждането се извършва от застрахователна медицинска организация, в която са осигурени техните майки или други законни представители, други законни представители.

Законът е насочен по-скоро към осигуряване на реализация от гражданите – осигурени лица на техните права. Законодателят изключи правото на работодателя и държавните органи на съставните образувания на федерацията да избират осигурителни медицински организации и оставя такова право само на осигурените лица. Тук трябва да се каже, че мненията на специалистите в рамките на разглеждането на проблемите на предишния закон бяха по-предпазливи и се свеждаха до упражняване от застрахования на правото на избор на застрахователна компания само със съгласието на лицето в на кого е сключен договорът за задължително медицинско осигуряване. Днес ролята на работодателя в системата на задължителното здравно осигуряване се свежда до техническа функция, тъй като със сключването на споразумение осигуреният осъществява правата на работниците и служителите.

В същото време бяха формулирани правила относно възможността осигурените лица не само да избират, но и да заменят избраната от тях осигурителна медицинска организация с друга, докато застрахователните медицински организации нямат право да отказват такъв избор. Осигуреното лице може да замени осигурителната медицинска организация веднъж през календарната година не по-късно от 1 ноември, или по-често при смяна на местожителството.

Правото на избор на здравноосигурителна организация е тясно свързано с избора на организации, предоставящи медицинска помощ. В областта на здравеопазването самоличността на субекта, предоставящ медицинската услуга, наистина има значение. Това обстоятелство определя качеството на предоставяните услуги, наред с тяхното специфичен имот. Както правилно вярва Ф. Котлър, „услугата е неделима от своя източник, независимо дали е човек или машина, докато продуктът в материална форма съществува независимо от наличието или отсъствието на неговия източник“.

Именно различният качествен състав на хомогенните по същество услуги трябва да осигури избора на най-приемливата от тях, за да отговори най-добре на интересите на човек в здравеопазването, като се отчитат неговите естествени физически свойства и характеристики на тялото. Неслучайно в литературата някои специалисти свързват качеството на осигуряване на гражданин в медицинската сфера с предоставянето на възможност за получаване на медицинска помощ в най-добрите лечебно-профилактични заведения.

Следователно пълното прилагане в практиката на принципа на свободата на избор и качеството на медицинските услуги е възможно само при едновременно спазване на избора на застрахователя и медицинската организация, до определянето на конкретен специалист (лекар). Единственото условие е наличието на медицинска организация в системата на задължителното медицинско осигуряване.

Съпътстващ инструмент при осигуряване на правото на избор е информационната подкрепа на осигуреното население при избора на пазара за застрахователни и медицински услуги в региона. Териториалните фондове за задължително здравно осигуряване публикуват информация за медицински организации и осигурителни медицински организации, работещи в системата на задължителното здравно осигуряване, на интернет сайтове и предоставят безплатен достъп до тази информация.

Положителните промени, продиктувани по-скоро от особеностите на упражняването от осигурените лица на правото им на избор, се отнасят до опростяването на механизма за подмяна на застрахователните и медицинските организации и преди всичко на техническия дизайн. Говорим за задължителна здравноосигурителна полица, която трябваше да се преиздава при всяка смяна на застрахователя. Сега законодателят е установил правило за издаване на осигурени лица на медицинска застрахователна полица от една извадка, която не изисква подмяна при смяна на застрахователна медицинска организация и е валидна в цялата Руска федерация.

Важна роля в провеждането на държавната политика в здравеопазването трябва да играят системите от икономически стимули, които мотивират медицинските застрахователни организации да контролират качеството на медицинската помощ и да осигуряват реализация на правата на осигурените лица.

Първо, възможно е да се установят стимули за медицинските организации в зависимост от здравните показатели на осигурените лица, което ще насърчи медицинското осигуряване да насърчава прилагането на превантивни мерки в медицинските организации, въвеждането на най-ефективните методи на лечение и сключването на договори с най-успешно работещите медицински организации.

Второ, възможността за прилагане на мерки за гражданска отговорност към застрахователни медицински организации и медицински организации също е средство за стимулиране. Осигуреното лице има право на обезщетение за вреди във връзка с неизпълнение или неправилно изпълнение от осигурителната медицинска организация и медицинската организация на задълженията за организиране на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка.

В тази връзка на преден план излизат въпросите за механизма за обезщетяване на причинените на пострадалите вреди. Според научни изследвания не само правният статут на медицинска организация, процедурата за нейното финансиране, правата и задълженията на медицинския работник и др., но застраховката на рисковете от некачествена медицинска помощ, ясно разграничаване на гражданската и професионалната отговорност в медицината заслужават внимание.

Действащият досега Закон за здравното осигуряване съдържаше негативни моменти и не на последно място критики към неговите норми, включително и съдебната, касаещи защитата на правата на осигурените лица, тъй като това е най-важната гаранция за реализиране на правата на гражданите в областта на здравеопазването.

По-специално, член 6 от Закона определя правото на гражданин да предявява искове срещу застраховател, застрахователна медицинска организация, лечебно заведение. Това създава допълнителни трудности при получаването на необходимото възстановяване, както се отбелязва в литературата. Както се вижда от фиксираната нормативна структура, самото получаване на обезщетението е поставено в зависимост от предявяването на иск от гражданина до съда, при липса на каквито и да е гаранции за неговото удовлетворяване.

Трябва да се обърне внимание и на общия механизъм на доказване, тъй като при предявяване на такива искове пациентът среща трудности, произтичащи от същността на самата услуга и елементите, които формират вредоносен резултат. Речта до известна степен в съответствие с ал. 1 на чл. 1085 от Гражданския кодекс на Руската федерация се отнася до обезщетение за имуществени щети (действителни щети и пропуснати ползи), което се потвърждава от обобщенията на най-висшите съдебни инстанции относно морални щети. Тази вреда обаче се компенсира в брой, въпреки нейния неимуществен характер (член 151 от Гражданския кодекс на Руската федерация). Всъщност сходният характер на вредоносния резултат дава възможност да се отразят претенциите както от имуществен, така и от неимуществен характер в съдържанието на иска на застрахователя за материално обезщетение за вреди.

Законодателство за защита на правата на потребителите (Закон на Руската федерация от 7 февруари 1992 г. № 2300-1 „За защита на правата на потребителите“), както и арбитражна практикасе отнася изцяло за предоставянето на медицински услуги, които са безплатни за пациента (потребителя), но се заплащат от задължителната медицинска застраховка. В същото време Закон № 2300-1 осигурява максимална правна защита на жертвата на некачествено предоставяне на услуги в частни медицински организации.

Въпреки това, както отбелязват някои експерти, съдилищата не винаги заемат страната на пострадалия пациент, когато му предоставят медицинска помощ в рамките на системата CHI, което води до сериозни изкривявания, а всъщност и до въвеждане на „двойни стандарти“ при регулиране на въпросите на платени и безплатни лекарства.

Освен това, според А. Самошкин, това изисква дефиниране и диференциране на категориите осигурено население - потребители на здравни услуги и предоставяне на лекарства.

Самото качество на медицинските услуги се определя по различни начини. Съществуват и характеристики на причиняване на вреда на здравето на пациента, когато например некачествена медицинска помощ е свързана с влошаване на здравето на пациента в сравнение с това, което е било преди предоставянето (медицинска интервенция).

Във ведомствените наредби, по-специално в документите на FFOMS, е дадена концепцията за "медицинска помощ с подходящо качество". В Насоките, одобрени. Със заповед на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 6 септември 2000 г. № 73 под медицинска помощ с неподходящо качество (некачествена медицинска помощ) се разбира медицинска помощ, предоставена от медицински работник, с изключение на негативните последици:

затрудняване на стабилизирането или увеличаване на риска от прогресиране на заболяването на пациента, увеличаване на риска от нов патологичен процес;

водещи до неоптимално използване на ресурсите на лечебно заведение;

предизвикване на недоволство на пациента от взаимодействието му с лечебното заведение.

Съвсем разумно е да се предположи, че качеството на медицинските услуги зависи от уменията и професионализма на изпълняващия лекар, медицинския персонал, от тяхната съвестност и умения, от наличието на подходящи съвременни медицински и технически средства. Според Ю. Андреев от голямо значение е степента на консолидиране на въпросите за качеството, нормативната и договорна регламентация на отговорността за неспазването му.

Въпреки това, необходимостта от развитие регулаторна рамкауреждането на въпросите за ефективна защита на правата на засегнатите пациенти е много актуална тема. Всъщност дефиницията на източниците Парипри налагане на глоби на организации и отделни медицински работници, това ще спомогне за подобряване на качеството на медицинската помощ.
Законодателят не винаги извършва последователна работа, а конкретни области на обществените отношения (интереси) остават без подходяща защита, а корекциите са епизодични. Честно казано, трябва да се отбележи, че са направени промени в действащото законодателство за административната отговорност и Кодекса на Руската федерация за административни нарушениядопълнен с членове 15.32 „Нарушение на регистрационния период, установен от законодателството на Руската федерация за задължителното социално осигуряване“ и 15.33 „Нарушение на процедурата и сроковете за подаване на документи и (или) друга информация до държавни органи, установени от законодателството на Руската федерация. Руската федерация относно задължителното социално осигуряване извънбюджетни средства“, в който е подчертана отговорността на длъжностните лица директно към извънбюджетния фонд. Подобни корекции обаче като цяло не премахват проблеми при регулирането на всички въпроси по изпълнение на счетоводни и финансови задължения и защита на правата на пациентите и насърчаване на служителите на медицинските организации да изпълняват правилно професионалните си задължения в установената област.

В тази връзка следва да се посочи, че лечебните заведения, независимо от тяхната форма на собственост, в рамките на единна здравна система получават равен правен статут, което ще допринесе за формирането на обща представа за състоянието и пациентите. на такива организации, възможността за разпространение на разпоредбите на законодателството относно защитата на правата на потребителите на техните услуги.

Изглежда, че това ще бъде улеснено и от контролни и надзорни мерки. За да се гарантира реализирането на правата на осигурените лица, законът предвижда контрол върху обема, сроковете и качеството на медицинската помощ, предоставяна на осигурените лица от медицински организации. Медицинската помощ трябва да отговаря на обемите и условията, съответстващи на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и договора за предоставяне на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка чрез медико-икономически контрол, медико-икономически преглед, проверка на качеството на медицинската помощ. Определя се редът и механизмът за тяхното изпълнение. Има контролни функции от страна на касите за задължително здравно осигуряване, за да се гарантира защитата на интересите на осигурените лица.

От особено значение в системата на задължителното здравно осигуряване е защитата от финансови рисковекоето е отразено в разпоредбите на новия закон. За тези цели се предвижда създаване на резерви в застрахователните медицински организации. Резервът може да се използва за заплащане на медицинска помощ, при недостатъчни средства от здравноосигурителната организация за заплащане на медицинска помощ, предоставена на осигурени лица.

Функциите на презастрахователя в системата на задължителното медицинско осигуряване се изпълняват от Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване, който формира нормализиран застрахователен резерв и резерв за финансиране на превантивни мерки. Резервът от финансова подкрепа за превантивни мерки е инструмент за намаляване на разходите за предоставяне на медицинска помощ и стимулиране на лечебни заведения, които постигат най-добри резултати в лечебния процес.

Системата за организиране на персонализирано (индивидуално) счетоводство в системата на задължителното медицинско осигуряване е значително модернизирана чрез въвеждане на единно информационно пространство в системата на ЦЗИ.

.3 Регулаторни регулатори на системата за задължително здравно осигуряване

Правните основи на задължителното здравно осигуряване се формират от разпоредби на различни нива и традиционно включват Конституцията на Руската федерация, федералните закони, законите на съставните образувания на федерацията, нормите на международните договори и обяснителните документи. В последния случай това се отнася до публикуването на разяснения от упълномощените органи на изпълнителната власт с цел еднообразно прилагане на нормите на законодателството за задължително медицинско осигуряване.

Регионалното нормотворчество е предназначено да отразява териториалните особености в областта на задължителното здравно осигуряване. Този процес обаче често е измъчван от общи проблеми при формирането на правни актове, които не винаги отчитат системата на законодателството. Използването на системен подход при разработването на регионални закони все повече се подкрепя от специалисти, тъй като позволява преодоляване на неизбежните конфликти по отношение на нормите. федерален закон, укрепване на правната дисциплина.

Важни елементи от правната уредба на ЗЗИ са териториалните програми за задължително медицинско осигуряване. Териториалната програма за задължително медицинско осигуряване (ЗЗМ) е неразделна част от Териториалната програма за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на граждани, разработена и одобрена в състава на федерацията по установения от правителството ред. на Руската федерация. Териториалната програма на ООЗ определя правата на осигурените лица на безплатна медицинска помощ на територията на съставно образувание на федерацията и отговаря на единните изисквания на основната програма за задължително медицинско осигуряване.

Създаването на такива документи обаче често излиза извън рамките на регионалното нормотворчество. Субекти на федерацията, а след тях общинизаемат активна позиция в разработването и прилагането на програми за задължително медицинско осигуряване на гражданите, което в последния случай ни позволява да говорим за "законотворчеството" на местните власти в тази област.

Определените правни инструменти са в основата на правната уредба на задължителното здравно осигуряване. Въпреки това, за да се прилагат нормите на Закона за задължителното медицинско осигуряване, е необходима значителна подчинена нормативна уредба, която дава възможност да се осигури на практика механизмът на задължителното медицинско осигуряване. Необходими са около 40 такива акта, като някои от тях вече са приети или се подготвят за приемане.

По-специално, в разглежданата област те вече са публикувани: например Постановления на правителството на Руската федерация от 15 февруари 2011 г. № 74 „За правилата на задължителното медицинско осигуряване“ от 31 декември 2010 г. 1225 „За разполагането на временно свободни средства от застраховането на Федералния задължителен медицински фонд и териториалните фондове на задължителното медицинско осигуряване“, от 31 декември 2010 г. № 1227 „За особеностите на лицензирането на дейността на застрахователните медицински организации в областта на задължително медицинско осигуряване и обезсилване на някои актове на правителството на Руската федерация“, от 7 февруари 2011 г. № 60 „За реда за прилагане на мерки за увеличаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, извършени в рамките на регионални програмимодернизация на здравеопазването в съставните образувания на Руската федерация“, Заповеди на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 23 декември 2010 г. № 1168n „За одобряване на процедурата за регистрация и дерегистрация на застрахователи за неработещи граждани от Териториални фондове за задължително медицинско осигуряване“, от 23 декември 2010 г. № 1169н „За одобрение на формуляри за изчисляване на начислени и внесени застрахователни премии за задължително медицинско осигуряване на неработещото население“, от 30 декември 2010 г. № 1229н „За утвърждаване от реда за използване на средствата от нормализирания осигурителен резерв на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване" от 21 януари 2011 г. № 15н "За одобряване на образеца на правилник за териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване" от 25 януари, 2011 г. № 29н „За утвърждаване на реда за водене на персонализирана документация в областта на задължителното медицинско осигуряване” и др.

финансиране на медицинска застраховка

2.4. Задължения в системата на задължителното здравно осигуряване: правна същност и дизайн

Структурната политика на пазара на застрахователни услуги в момента върви по пътя на намиране на оптимално съотношение на пропорциите при доброволните и задължителните видове застраховки. Задължителното здравно осигуряване е вид задължително социално осигуряване. За този вид застраховки застрахователите наред със застрахователните медицински организации са фондове за задължително медицинско осигуряване.

Според В.С. Белих, „правните отношения, установени в рамките на всякакъв вид задължителна застраховка, се характеризират с публичен характер. В същото време задължителната медицинска застраховка съвсем естествено е включена в тази област.

Въпреки това, според M.D. Суворов, задължителното застраховане, основано на неговото правно и техническо място в нормите на гражданското право, е само сфера на регулиране на гражданското право. В същото време авторът не отчита признака „задължение” като нямащ решаващо значение за определяне на характера (частен или публичен) на правното регулиране. Основната цел на задължителната застраховка според него е да защитава частните интереси.

В периодичната литература обаче се говори за необходимостта от ясна корелация между публичните и частните принципи в областта на задължителното здравно осигуряване. Според В.Ю. Стеценко, държавната намеса трябва да се определя от законите на пазара, които определят предварително определените граници на обществените интереси. Справедливостта на тази забележка трудно може да бъде отречена на фона на демонополизацията на сферата социална сигурност.

Не е необходимо обаче предварителното прехвърляне на задължителното застраховане в областта на частноправните отношения, тъй като тук се използват основно доброволните принципи, преценката на субектите и преценката на страните. Подобна правна основа, съпътстваща застрахователните задължения, неминуемо ще породи проблеми при прилагането на осигурителния механизъм, като по този начин ще попречи на осигурените граждани да упражняват правата си.

Извършвайки съотношението на свойствата на договорната уредба на ЧЗИ, изглежда съвсем логично да се разграничат публични и частни елементи в предвидените от закона задължения.

Необходимо е да се вземе предвид естеството на договора в областта на задължителното медицинско осигуряване, който въз основа на анализа на съдържанието му има хетерогенен, по-скоро многосекторен характер. Всъщност е невъзможно да се сведат договорните отношения в областта на ЧЗИ само до нормите на обществения ред, което е въплътено в административния договор.

Характеристиките му са много ясно идентифицирани от учените в средата на миналия век. Основните спътници на административния договор са неравенството на страните спрямо неговите участници, регулирането на отношенията с актове на публичната администрация, административната отговорност за неизпълнение на договорните условия.

Договорът отразява координираните действия на участниците, изразяващи взаимното им волеизявление. В.Р. Иделсън характеризира застраховката като двустранна сделка, с взаимни права и задължения за всяка страна, което се възприема и в съвременната литература. Договорът отразява координираните действия на участниците, изразяващи взаимното им волеизявление.

При предоставяне на медицински услуги заплащането на пациент обикновено се извършва чрез системата за задължително здравно осигуряване и следователно възнаграждението за предоставянето на такива медицински услуги не е толкова очевидно, както например в областта на обикновените битови услуги, където самият гражданин внася пари в касата на изпълнителя.

Според Г.Р. Колоколов и Н.И. Махонко, обект на медицинска застраховка е застрахователният риск, свързан с разходите за предоставяне на медицински и диагностични услуги в случай на застрахователно събитие.

Всъщност самото здравно осигуряване, като вид социално осигуряване, е органично включено в броя на институциите на осигурителното право.

Не бива обаче да забравяме: отношенията в тази област се изграждат главно с помощта на регулаторите на гражданското право, по-специално общите разпоредби и норми за застраховане. Същевременно публичният характер на задължителното здравно осигуряване не се намалява дори от значителното присъствие на гражданскоправния елемент и нормите на осигурителното право, въпреки значителния превес на частните принципи в тази дихотомия. Ярък пример за обществен интерес в тази област е управлението на социалните фондове изключително от държавата.

Осъществяването на правото на осигуреното лице на безплатна медицинска помощ в системата на задължителното медицинско осигуряване се установява въз основа на договори, сключени между субектите на задължителното медицинско осигуряване.

Оформянето на договора за задължително здравно осигуряване включва неговото сключване и изпълнение в полза на трето лице. Следователно страни по договора са застрахованият и застрахователната медицинска организация. В този случай, по аналогия с нормата на Гражданския кодекс на Руската федерация, бенефициерът не е страната по договора, а лицето, в чиято полза е сключен договорът - осигуреното лице.

Законът за задължителното медицинско осигуряване разграничава два самостоятелни вида договори в областта на задължителното медицинско осигуряване. Правото на осигуреното лице на безплатна медицинска помощ по задължително здравно осигуряване се упражнява въз основа на следното, сключено в негова полза между участниците в задължителното здравно осигуряване:

споразумения за финансово осигуряване на задължително медицинско осигуряване;

договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка.

Необходимо е да се подчертаят характеристиките на споразумението за финансова сигурност, което влиза в сила на 1 януари 2012 г.

Съгласно договора за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, медицинската организация се задължава да оказва медицинска помощ на осигуреното лице в рамките на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване, а застрахователната медицинска организация се задължава да заплаща медицинска помощ. осигурени по териториална програма за задължително медицинско осигуряване.

Медицинска застрахователна полица за задължително медицинско осигуряване е документ, удостоверяващ сключването на споразумение за задължително медицинско осигуряване на граждани, валидно на територията на Руската федерация, както и на териториите на други държави, с които Руската федерация има споразумения за задължително медицинско осигуряване. на граждани.

Договорът за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка се сключва между медицинска организация, включена в регистъра на медицинските организации, участващи в изпълнението на програмата за териториално задължително медицинско осигуряване и която по решение на комисията за разработване от програмата за териториално задължително медицинско осигуряване, определя размера на медицинската помощ, която се заплаща за сметка на задължителното медицинско осигуряване, и осигурителна медицинска организация, участваща в изпълнението на териториалната програма за ЗЗО. Разпоредбите, уреждащи договорните отношения в рамките на чл.39 от закона, влизат в сила от 1 януари 2011 г.

5 Състояние на елементите на системата за задължително здравно осигуряване: нов правен режимфонд за задължително медицинско осигуряване

Необходимостта от създаване на ефективен финансов инструмент, който предоставя конституционни гаранции за защита на здравето на гражданите на Руската федерация, отдавна е назряла. Преди това експерти отбелязаха необходимостта от регулаторно регулиране на дейността на териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване, както и финансиране на мерки за опазване здравето на гражданите на регионално ниво.

Финансовият компонент на медицинската помощ сама по себе си е важен въпрос, чието навременно и правилно решаване определя съдбата на механизма за задължително медицинско осигуряване. Неслучайно учени-специалисти поставят самото съдържание на правата в изключително зависимост от размера на финансирането. Освен това проблемите в организацията на здравната система вече са разгледани в литературата, и по-специално проблемите на недостатъчното правно регулиране на тази система, включително правния статут (правомощия) на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване.

В доктриналната наука фондациите, включително касата за задължително здравно осигуряване, се класифицират като т. нар. публични органи, които не са държавни органи на изпълнителната власт, но имат част от своята компетентност по отношение на определен кръг лица. В известен смисъл става дума за независима правосубектност на такива организации, което не позволява те да бъдат класифицирани като органи на едно публично юридическо лице. Държавата в такива случаи за определени цели ограничава правомощията си, предоставяйки ги на независими организации. Отличителна черта на такива юридически лица е предимно публичният характер на изпълняваните от тях функции и възложените им задачи, чието успешно изпълнение формира материално-правната основа за ефективния живот на обществото и държавата.

К.А. Грейв и Ел Ей Лунц по едно време разглежда икономическата природа на застраховането. Под застраховка в широкия смисъл на думата учените разбираха на първо място набор от мерки за създаване на ресурси от материални и (или) парични средства, за сметка на които се коригира вредата, загуби в обществената икономика в случай на природни бедствия или аварии се възстановяват.

Отделен и много важен признак за разпределението на такива институции е тяхната имуществена изолация, относителна автономност по отношение на организационните дейности. Това обстоятелство, както е показано по-горе, изключва такива организации от системата на изпълнителната власт.

О.В. Гутников предлага описание на фондове с характеристиките, присъщи на такава организационно-правна форма на юридическо лице:

средствата принадлежат на Не-правителствени Организации, т.е. не могат да преследват като основна цел на дейността си извличането на печалба и разпределението й между учредителите;

фондациите не са свързани организации;

фондове могат да бъдат създадени както от физически и (или) юридически лица, така и от публични лица;

имуществото на фонда, необходимо за осъществяване на уставните цели на фонда, се формира за сметка на доброволни имуществени вноски;

фондациите трябва да осъществяват социални, благотворителни, културни и други обществено полезни цели;

фондацията е длъжна да води своите дела публично;

фондът може да бъде ликвидиран, като уставът на фонда може да бъде изменен по специален начин.

Фондът всъщност е съвкупност от имущество по аналогия с фондове (държавни извънбюджетни фондове), което от тази гледна точка не позволява подобни форми на изпълнение на обществени задължения да се разглеждат в рамките на дейността на изпълнителната власт.

Според Н.В. Пешкова, „Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване (FFOMS) и неговите териториални колеги, или по-скоро техните бюджети, са неразделна част от бюджетната структура на съвременната руска държава“.

Като цяло законодателството, използвайки термина "фонд", често се отнася до фонда, разбирайки го като начин за натрупване на парични ресурси за използване за предварително определени цели. Правосубектността в такъв механизъм избледнява на заден план или се губи напълно на фона на значителен брой правила, регулиращи образуването на средства. социална цел. В тази връзка не беше случайно и съвсем логично разработването на независим федерален закон „За държавните социални фондове“, който беше приет и въведен в сила през 2012 г.

Въпреки това, според актуалните учредителни документиФондът за задължително медицинско осигуряване на Руската федерация е класифициран от законодателя като специализирана финансова и кредитна институция. Следва да се отбележи, че Фондът е придобил правомощия, които не са отразени в основните документи, които определят неговата дейност и които са характерни за държавен орган, а не за институция.

Законът за ОЗИ също възложи подобни правомощия на фонда. Фондът натрупва и управлява фондове за задължително медицинско осигуряване, формира и използва резерви за осигуряване на финансовата стабилност на задължителното медицинско осигуряване по начина, предписан от упълномощения федерален изпълнителен орган.

Такива изводи се потвърждават като цяло от анализа на нормативни актове, които определят списъка на техните публични органи, включително Фонда за задължително медицинско осигуряване и неговите териториални фондове.

По-специално, фондът установява отчетни форми и определя реда за водене на отчетност и реда за водене на отчетност на медицинските грижи, предоставени по задължителна медицинска застраховка; осъществява контрол по спазването от субектите на задължителното медицинско осигуряване и участниците в задължителното медицинско осигуряване на законодателството за задължителното медицинско осигуряване и използването от тях на средствата за задължително медицинско осигуряване, включително извършва проверки и ревизии; изпълнява счетоводни функции (поддържа регистър на осигурителните медицински и медицински организации, експерти по качеството на медицинската помощ, регистър на осигурените лица).

Правната природа на фондовете, които се създават от държавата, определя естеството на средствата, които се признават за собственост на държавата. Косвено, този извод потвърждава правния статут на имуществото на териториалния фонд ЧЗИ. Имуществото на такъв фонд, придобито за сметка на задължително медицинско осигуряване, е държавна собственост на съответния субект на федерацията и се използва от териториалния фонд въз основа на правото на оперативно управление.

В литературата приписването на паричните средства на фондовете към собствеността на държавата се обяснява с частноправния модел на отношения от задължително застраховане, който дава възможност за привличане на субсидиарен длъжник за задълженията на фонда, представляван от държавата . Освен всичко друго, Федералният фонд изпълнява функциите на единен застраховател в системата на задължителното здравно осигуряване. В същото време териториалните фондове на задължителното медицинско осигуряване и осигурителните медицински организации могат да упражняват определени правомощия.

В заключение трябва да се каже, че единен организационен и финансов модел на ЦЗИ във всички територии допринася за ефективността на функционирането на цялата система и нейните елементи. Като се има предвид значението на задължителното здравно осигуряване, изглежда разумно да се обърне внимание на въпроса за включването на осигурителните медицински организации в системата за социална защита на населението.

3. Перспективи за подобряване на задължителното здравно осигуряване

.1 Перспективи за развитие на здравноосигурителната система

В съвременните условия е необходим принципно нов подход към организацията на здравеопазването, който гарантира правото на всеки гражданин да получи медицинска помощ, съответстваща на нивото на развитие както на страната като цяло, така и на отделните й региони. Реализацията на такъв подход може да бъде осигурена от системата на застрахователната медицина.

Както показва световният опит, преходът към застрахователна медицина е необходим при условия пазарна икономикаи развитието на пазара на медицински услуги, тъй като той осигурява на първо място гаранцията, достъпността и високото качество на медицинските услуги (дори при неизбежното увеличение на цените за тях) за населението; второ, помага за решаването на проблема с привличането на допълнителни финансови ресурси в сектора на здравеопазването.

Системите за допълнително (доброволно) здравно осигуряване, ако са правилно организирани, не само ще подобрят качеството на грижите за осигурените по тези системи, но също така ще допринесат за развитието на медицинските услуги за останалата част от населението чрез натрупване на допълнителни финансови средства в здравна система.

Важен аргумент в полза на здравното осигуряване е широкото му разпространение в развити страни ah на света, предоставяйки високо ниво на медицински услуги на различни категории граждани.

Въвеждането на принципите на здравното осигуряване включва прехвърляне на индустрията към пазарни отношения, при които има строги икономически закони. Следователно, предпоставка за този превод е въведението икономически методиуправление в практиката на лечебните заведения.

Социално отговорната конкурентна медицина е възможна само при паралелно съществуване и развитие на различни форми на собственост, форми и методи на организация икономическа дейност, управление, източници на механизми за финансиране на лечебните заведения, както и различни методи (планови и пазарни) за регулиране на процеси, протичащи в сектора на здравеопазването. Както показва световният опит, съществуването на алтернативни сектори в националната система на здравеопазване служи като основа и гаранция за свободния избор на място и условия на труд за медицинските работници и също така, разбира се, разширява правото на пациента на свободен, независим избор на лекар, лечебно заведение, вид медицински услуги, във възможно най-голяма степен съобразно неговите интереси.

Формирането на пазар на медицински услуги включва създаването на условия и предпоставки за прилагане на система от пазарни свободи и права на потребителите.

Най-важният проблем във функционирането на пазара на медицински услуги е проблемът за създаване на механизъм за ценообразуване на услугите, предоставяни от здравните заведения. Основното изискване на механизма за пазарно ценообразуване е свободното формиране на цените въз основа на споразумение между производителя на медицински услуги (продавача) и купувача. При тези условия е необходимо да се формира добре обмислена държавна и регионална ценова политика, като се има предвид, че изкуственото ограничаване, „замразяването“ на цените на здравните услуги може да доведе до намаляване на качеството и ефективността на медицинската помощ. за населението.

Икономическа трансформацияизвършеното у нас, преминаването на цялата икономика към пазарни отношения, постепенно ще създаде необходимите предпоставки и условия за осъществяване на основните разпоредби на индустриалната реформа. Така дълбочината и мащабът на предстоящите промени диктува целесъобразността от постепенно въвеждане в здравната практика на разпоредбите на новия финансов модел на растеж и тяхното поетапно развитие.

.2 Перспективи за подобряване на законодателството в областта на задължителното осигуряване

Основната цел на държавното регулиране на застрахователния пазар в Русия, на първо място, е да защити интересите на притежателите на полици и държавата, което може да се изрази не само в контролиране на финансовата стабилност и платежоспособност на застрахователите, но и в осигуряване на постоянен данък. и други приходи от застрахователната индустрия.

Застрахователите, като обект на регулиране, очакват на първо място не толкова надзорни, колкото развиващи застрахователния пазар действия. Министерството на финансите на Руската федерация контролира застрахователния пазар. Функциите по дългосрочното развитие на повечето индустрии, включително застрахователната индустрия, се изпълняват от Министерството на икономическото развитие и търговията.

Държавата и законодателните органи планират да стимулират застрахователния пазар само ако това е част от основната цел - защита на интересите на застрахования и интересите на държавата. Освен това разединението на качеството на надзора и на развитието има лош ефект, въпреки факта, че надзорните механизми явно преобладават над стимулиращите. Въпреки това трябва да се очаква стимулиращият ефект от държавното регулиране.

Какви механизми разполагат властите в Русия, за да осъществят този процес? Механизмите на стимулиращо влияние на държавата върху застрахователния пазар включват:

законодателно развитие на задължителните видове застраховки;

предоставяне на специални данъчни режимипритежатели на полици.

Законодателното развитие на задължителните видове застраховка като механизъм за повишаване на показателите на застрахователната дейност беше сред първите, отбелязани в Концепцията за развитие на застрахователния пазар в Русия в средносрочен план. При това ефектът му е свързан не толкова с механично нарастване на оборота на бранша поради принуда към застраховане, а с достъпа на застрахователите до клиентската база и допълнителната продажба на доброволни застрахователни полици. Типичен пример е задължителната застраховка гражданска отговорностсобственици на превозни средства.

Вярно е, че напоследък много застрахователи се чудят дали ще успеят да преживеят „критичния“ 2-3 годишен период на плащания за този вид задължителна застраховка и дали това се компенсира от допълнителни продажби на полици за доброволни видове с ниска загуба (имущество и застраховка злополука).

Предоставянето на специални данъчни режими на притежателите на полици досега предвижда приписването на вноски за определени видове застраховки към разходите (в пълен размер за застраховка на имущество, в установените, очевидно недостатъчни, суми за лична застраховка и непредвидени за застраховка гражданска отговорност) .

Механизмите за предоставяне данъчно приспаданеза физически лица при закупуване на полици за дългосрочно (пенсионно) застраховане живот, доброволно медицинско и други обществено значими видове застраховки. Няма възможност за избор между задължителни (публични) и доброволни системи на медицински и пенсионно осигуряване. В тази посока в момента работят законодателите.

Несъмнено процесът на създаване на по-независим орган за застрахователен надзор като част от административната реформа също ще окаже положително въздействие върху държавното регулиране. По този начин е възможно да бъдат разделени нормотворческите (законотворчески) и надзорните (правоприлагащи) функции на министерствата и ведомствата, включително Министерството на финансите на Руската федерация. Предвижда се отдел „Застрахователен надзор” да се преобразува в самостоятелна структура и вероятно в Министерство на финансите.

В съответствие със същата административна реформа се разработва проект на закон „За саморегулиращите се организации“, включително на застрахователния пазар. Съответно, Всеруският съюз на застрахователите е готов да се трансформира в саморегулираща се организация с възможност за задължително членство и разширяване на функциите.

Предполагаше се, че този закон ще бъде въведен от правителството на Руската федерация, но се оказа, че не е готов да делегира част от функциите на саморегулиращи се организации. В тази връзка в последния ден от работата на Държавната дума повече от петдесет депутати от различни фракции подписаха този закон и го представиха.

Всеруският съюз на застрахователите смята, че единствената алтернатива на "инхибираните" механизми държавно регулиранезастрахователният пазар в Русия е въвеждането на механизми за саморегулиране.

Основното предимство на механизмите за саморегулиране е във възможността за разработване на професионални стандарти за качество при предоставяне на застрахователни услуги и повишаване на доверието от страна на притежателите на полици. Освен това саморегулирането позволява по-голяма гъвкавост в отговор на нуждите на застрахователите от по-добри застрахователни услуги.

Подчертаваме две нови области на приложение на този метод на регулиране:

Първо, в Русия има повече от 40 вида задължителни застраховки. Едновременно с това, изпълнението на основните направления за развитие на задължителното застраховане, заложени в Концепцията, които включват засилване на контрола върху провеждането на задължителното застраховане; въвеждането на нови видове задължителни застраховки, създаването на централизирани гаранционни фондове изглежда много проблематично.

Това се дължи преди всичко на факта, че законопроектът "За прилагането на задължителното осигуряване на територията на Руската федерация", на който беше възложена основната роля в регулирането на задължителните видове застраховка, беше отхвърлен от Правителството на Руската федерация и в проектозакона „За изменения и допълнения на закона“ За организацията на застрахователния бизнес в Руската федерация“ само малка статия е посветена на този въпрос. Всичко това предизвиква промени в подхода към регулирането на системата за задължително осигуряване.

Актуалността на въпроса за регулиране на системата от задължителни видове застраховка се определя и от факта, че Гражданския кодекс на Руската федерация гласи, че „обектите, подлежащи на задължителна застраховка, рисковете, срещу които трябва да бъдат застраховани, и минималната сума на застрахователните суми се определят със закон."

И тук застрахователната общност, включително и органът за застрахователен надзор, изпада в правен конфликт. От една страна, вид застраховка може да се нарече задължителна, ако има федерален закон за това, в момента има само 3 такива вида: задължителна медицинска застраховка, задължителна застраховка на гражданска отговорност на собствениците на превозни средства и задължителна застраховка на военнослужещи .

От друга страна, повече от 40 вида застраховки, които се въвеждат с „незастрахователни” законодателни актове, също трябва да определят разпоредби, които да осигуряват равни условия за изпълнение и гаранции за извършване на застрахователни услуги.

Изход от тази безизходица обаче може да се намери чрез механизми за саморегулиране. Регулирането на системата за задължително осигуряване следва да се основава на принципа на задължителното членство в професионално сдружение на застрахователите при спазване на стандартите за професионална дейност за определен вид застраховка.

Всеруският съюз на застрахователите вече предложи на Министерството на финансите да въведе система за саморегулиране за създаване на работна група, състояща се от представители на застрахователната общност и надзорния орган, за да определи списъка на задължителните видове застраховки, които се нуждаят от регулиране .

След това на ниво Министерство на финансите ще бъде прието нормативен документкойто, за да спазва принципите на задължителното застраховане, би могъл да дава указания на застрахователите при осъществяването на този вид задължителна застраховка, е задължително да членува в сдружение на застрахователите, което има пакет от документи, съгласуван с Министерството на финансите по този вид задължителна застраховка.

Въз основа на това въвеждането на елементи на саморегулиране в сектора на задължителното застраховане дава възможност да се систематизира механизмът за регулиране на повече от четиридесет вида задължителни застраховки и да се защитят най-широко интересите на субекта на застрахователния бизнес.

Второ, без създаването на професионална асоциация на застрахователи със задължително членство, реформирането на задължителното здравно осигуряване е наложително. Поради спецификата на този вид застраховки застрахователите са единствените, които защитават интересите на пациентите (осигурените лица) и разработването на единни стандарти за определяне на качеството на застрахователя е просто необходимо.

Заключение

Здравното осигуряване е форма на социална защита на интересите на населението в здравната защита. Медицинското осигуряване на територията на Руската федерация се извършва в два вида: задължително и доброволно. Задължителната застраховка се извършва по силата на закона, а доброволната се извършва въз основа на сключен договор между застрахования и застрахователя.

Здравноосигурителната система се основава на Федералния закон на Руската федерация „За задължителното медицинско осигуряване на гражданите в Руската федерация“. В него са посочени субектите, обектите, договорът за здравно осигуряване, правата на гражданите на Руската федерация в здравноосигурителната система и осигурените, ставките на вноските и др.

Задължителното здравно осигуряване е неразделна част от държавната система за социална защита. Програмата за задължително медицинско осигуряване се изпълнява от фондовете за задължително медицинско осигуряване и медицинските осигурителни организации.

Основните проблеми в развитието на здравното осигуряване са недостатъчното финансиране и организация на разпределението на финансовите ресурси, както и неточна нормативна уредба. Решаването на проблемите е възможно само чрез точни целенасочени действия на правителството на Руската федерация, създаване на добре обмислена реформа в областта на социалната защита на населението.

При сегашните условия има два начина за по-нататъшно развитие:

Първият е отказ от опити за създаване на осигурителен механизъм и преминаване към модела на държавното обществено осигуряване. Предимствата на този път – уточнява се отговорността – това е само изпълнителната власт, намалява се броят на посредниците във веригата на финансиране и се съкращава пътят за преминаване на средства. Въз основа на опита на други страни е очевидно, че общественото здравеопазване е най-евтината форма за осигуряване на достъпност на медицинските услуги за населението.

Вторият е формирането на механизъм (не форма) на застраховане, който първоначално предполага ясно разделение на застрахователните и незастрахователните задължения, източници на финансиране за тези задължения, организационни структури и отговорности между изпълнителната власт и осигурителните институции и създаване на система за застрахователна статистика. А предпоставка е оттеглянето на застрахователите от юрисдикцията на правителството.

Първият начин, изглежда, няма да бъде приет поради политически съображения - предполагаемата загуба на статут на държава от либерално-демократичен тип.

Вторият начин няма да бъде реализиран поради икономическите интереси на всички участници в сегашната схема за преразпределение на средствата. Причината са финансовите средства. За прилагането на осигурителния механизъм са необходими значителни средства: първо, за плащания на безработни, ако не се откажем от идеята да ги осигуряваме; второ, да финансира поддръжката и техническото оборудване на цялата държавна и общинска мрежа от здравни заведения.

Освен това е необходима сериозна, конкретизирана, редовна икономическа обосновка за тарифната ставка за застраховка. Според бившия ръководител на FFOMS V.V. Гришина, трябва да бъде най-малко 8%.

Защо все още не е направено? Защото резултатът от такава работа е известен. Те няма да вдигат тарифата, още повече, че няма да я установят диференцирана по региони. Очевидно е невъзможно да се намали основната програма по съществуващата тарифа, освен да се премахнат напълно стационарните услуги от нея. Освен това добросъвестната обосновка ще покаже очевидното - за безработните (пенсионери и деца) вноската трябва да бъде с 20-30% по-висока, отколкото за служителите. И както вече беше отбелязано, една трета от регионите не допринасят напълно дори за значително по-ниска тарифа.

В заключение да се върнем към проблема с избора – по кой път да се движите, за да реализирате гарантираното право на достъпност и на по-ниска цена. Все повече се убеждавам, че предпочитаният вариант е държавна подкрепа.

Факт е, че задължителното здравно осигуряване според мен е задънена улица в развитието на медицината. На първия етап прилагането му, разбира се, дава тласък на развитието на медицинските технологии, но има сериозни негативни аспекти, които се проявяват в дългосрочното развитие. Пазарът на медицински услуги не само ще стимулира развитието на нови технологии, но и търсенето на тях, което не винаги е оправдано. Разходите за здравеопазване ще продължат да нарастват.

Спецификата на „пазара на медицински услуги” не отговаря на стандарта за безплатен конкурентен пазаркойто се характеризира със следните характеристики:

а) проблемът с информационната асиметрия между производителя и потребителя. Съществува естествен монопол на "продавача" (лекаря) както върху познаването на здравословното състояние на пациента, така и върху методите на лечение, т.е. към списъка на медицинските услуги, изисквани от пациента. Пациентът може да се лекува неограничено време, а проблемът с „прекомерните“ медицински услуги вече сериозно тревожи специалистите в онези страни, където застраховката съществува от дълго време.

б) проблемът с етиката е, че Хипократовата клетва вече изглежда е „бреме“ за медицинския корпус и има нужда да се изостави. Фактът, че всъщност застрахователният модел изисква оценка на стойността на човешкия живот има етичен характер.

Списък на използваната литература

1.Конституцията на Руската федерация от 12 декември 1993 г. (в зависимост от измененията, внесени от законите на Руската федерация за изменения в Конституцията на Руската федерация от 30 декември 2008 г. № 6-FKZ от 30 декември 2008 г. 7-FKZ) // Консултант плюс, 1992-2014.

2.Бюджетен кодекс на Руската федерация № 145-FZ от 31 юли 1998 г. (изменен от 28 декември 2013 г.) (изменен и допълнен, в сила от 1 януари 2014 г.) // Консултант плюс, 1992-2014.

.Граждански кодекс на Руската федерация (част първа) от 30 ноември 1994 г. № 51-FZ (с измененията на 2 ноември 2013 г.) // Консултант плюс, 1992-2014.

.Федерален закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ (изменен от 28 декември 2013 г.) „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Федерален закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ (изменен от 28 декември 2013 г.) „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Федерален закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ (изменен от 28 декември 2013 г.) „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Федерален закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ (изменен от 28 декември 2013 г.) „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Федерален закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ (изменен от 28 декември 2013 г.) „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Федерален закон от 29 ноември 2010 г. № 326-FZ (изменен от 28 декември 2013 г.) „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Федерален закон № 165-FZ от 16 юли 1999 г. (изменен от 28 декември 2013 г.) „За основите на задължителното социално осигуряване“ // Консултант Плюс, 1992-2014.

.Постановление на правителството на Руската федерация от 29 юли 1998 г. N № 857 (изменено от 4 февруари 2013 г.) „За одобряване на устава на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване“ // Консултант плюс, 1992-2014.

.Постановление на правителството на Руската федерация от 15 февруари 2011 г. № 74 „За правилата на задължителното медицинско осигуряване“ (отменено) // Консултант Плюс, 1992-2014.

.Постановление на правителството на Руската федерация от 31 декември 2010 г. № 1227 (изменено от 26 август 2013 г.) „Относно особеностите на лицензирането на дейността на застрахователните медицински организации в областта на задължителното медицинско осигуряване и признаването на някои актове на правителството на Руската федерация като недействителен" (изменен и допълнен в сила от 21.01.2014 г.) // ConsultantPlus, 1992-2014.

.Заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Русия от 21 януари 2011 г. № 15n (изменена от 7 октомври 2013 г.) „За одобряване на Примерния правилник за териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване“ (регистриран в Министерството на правосъдието на Русия на 2 февруари 2011 г. № 19661) // Консултант плюс, 1992-2014.

.Постановление на правителството на Руската федерация от 17 ноември 2008 г. № 1662-r (изменено от 08 август 2009 г.) „За концепцията за дългосрочното социално-икономическо развитие на Руската федерация за периода до 2020 г. ” (заедно с „Концепцията за дългосрочното социално-икономическо развитие на Руската федерация за периода до 2020 г.“) // Консултант плюс, 1992-2014.

.Колоколов Г.Р., Махонко Н.И. Медицинско право: Proc. надбавка. Москва: Дашков и Ко, 2011.

.Герасименко Л.В. Някои предпоставки за правния статут на застраховател по медицинско осигуряване // Общество и право. 2011. №3. С. 12.

.Котлър Ф. Основи на маркетинга. М.: Прогрес, 2012. С. 638.

.Капранова С.Ю. Застраховка гражданска отговорност на изпълнителя на медицински услуги: Автореферат на дисертацията. дис…. канд. правен Науки. СПб., 2014г.

.Каменева З.В. За правната природа на отношенията на пациентите с медицински организации // Адвокат. 2013. бр.12. с. 38 - 41.

.Белов В.А. „Болен” въпрос: граждански правоотношения с медицински организации // Законодателство. 2013. бр.11. стр. 6 - 12.

.Андреев Ю. Платени медицински услуги. Правна уредба и съдебна практика. М., 2012. С. 127.

.Вронская М.В. Институт за правото на защита на здравето в системата за социална защита на гражданите на Руската федерация // Социално и пенсионно право. 2011. №2.

.Сергеев Ю.Д., Григориев Ю.И., Григориев И.Ю. Системен анализ в областта на медицинското право // Медицинско право. 2012. No4.

.Путило Н.В. Законодателство на съставните образувания на Руската федерация в областта на здравеопазването // Вестник на руското право. 2012. №2.

.Белих В.С., Кривошеев И.В. Застрахователно право. М., 2013 г.

.Суворов М.Д. За частноправната същност на осигурителния институт // Право. 2013. No4. С. 135.

.Стеценко В.Ю. Публичноправна основа за регулиране на здравеопазването в съвременна Украйна // Административно право и процес. 2013. №3.

.Ямполская Ц.А. Към теорията на административния договор (вместо преглед) // Съветска държава и право. 2012. бр.10. С. 134.

.Самошкин А. Задължителна медицинска застраховка. Начини за модернизация [ Електронен ресурс] // URL: http://www.kreml.org.

Обучение

Нуждаете се от помощ при изучаването на тема?

Нашите експерти ще съветват или предоставят уроци по теми, които ви интересуват.
Подайте заявлениекато посочите темата в момента, за да разберете за възможността за получаване на консултация.

Изпратете вашата добра работа в базата от знания е лесно. Използвайте формуляра по-долу

Студенти, специализанти, млади учени, които използват базата от знания в своето обучение и работа, ще Ви бъдат много благодарни.

Хоствано на http://www.allbest.ru/

Сибирски държавен медицински университет

ТЕСТ

Тема: "Правни основи на задължителното и доброволното медицинско осигуряване"

Изпълнено от: Куликов A.V.

Томск, 2007 г

Здравното осигуряване в широк смисъл е нови икономически отношения в здравеопазването в пазарни условия, тоест създаването на такава система за здравеопазване и социално осигуряване, която действително да гарантира на всички жители на Руската федерация свободно достъпна квалифицирана медицинска помощ, независимо на техния социален статус и ниво на доходи.

В момента има няколко възможности за обществено здравно осигуряване:

- здравната система на икономически развитите страни, където здравеопазването се финансира от 3 основни източника - удръжки от доходите на предприемачите, отчисления от държавния бюджет и осигурителни премии на населението;

- медицински грижи за осигурените като част от системата за социално осигуряване, когато всички вноски към тази система отиват в държавния бюджет и след това се разпределят между институциите (такава система съществува в Русия и Обединеното кралство);

-- система доброволно осигуряванездравеопазване, което осигурява плащане за медицински грижи от търговски (получаващи печалба за тази работа), нестопански и благотворителни организации (такава система работи например в САЩ);

- застрахователната система (или, както я наричаха по-рано в Русия, "системата на застрахователната работа") - финансирането на медицински грижи за работници, служители и членове на техните семейства изключително за сметка на предприемачи.

Следните възможности за доброволно медицинско осигуряване са от най-голям интерес в Русия:

1. Видове доброволно медицинско осигуряване, предвиждащо плащания, които не са свързани с разходите за лечение:

- застраховка при диагностициране на заболяването;

- застраховка в случай на заболяване поради нараняване;

- застраховка срещу загуба на доход поради заболяване;

- застраховка на дневни (дневни) плащания за периода на хоспитализация.

2. Видове доброволни медицински застраховки, които осигуряват плащания под формата на компенсация за разходите за лечение:

- застраховка на разходите за амбулаторно лечение;

- застраховка на разходите за болнично лечение;

- застраховка на хирургически разходи;

- застраховка на разходите за следоперативни грижи;

- Пълна застраховка за медицински разходи.

Липса на ефективен механизъм за управление и управление в здравеопазването, липса на бюджетни средства и стабилни извънбюджетни източници на финансиране, недостатъчно оборудване на здравните заведения с медицинско оборудване, недостиг на лекарства, ниски заплати на медицинските и фармацевтични работницине осигуряват необходимото ниво на медицинска помощ на населението, водят до незаинтересованост на медицинските работници от подобряване на ефективността и качеството на работа. Въпреки годишното увеличение на бюджетните средства, отпускани за развитие на здравеопазването, техният дял в брутния национален продукт през последното десетилетие не надвишава 3-4% (2-2,5 пъти по-малко от изразходваните за здравеопазване в развитите страни).

Сегашната процедура за финансиране на здравеопазването изисква нови форми и подходи, базирани на съчетание на интерес и отговорност за здравето не само на държавата, но и на министерства, ведомства, предприятия, институции, организации и всеки гражданин. Такава форма е медицинската застраховка, която предвижда набор от мерки за натрупване от застрахователните организации на финансови средства, идващи от бюджетни и извънбюджетни източници за заплащане на медицински грижи на осигурени граждани, при условие че застрахователната организация плаща за медицински услуги на осигуреното лице в случаите, определени с договора. Едно от основните условия на здравното осигуряване е свободният избор на осигурения лекар и лечебно заведение, което предопределя появата на конкуренция и допринася за подобряване на качеството на медицинската помощ и повишаване на вниманието към всеки гражданин, тъй като източникът на материално благополучие е като на здравни работници ще бъдат средствата, получени за предоставяне на медицинска помощ.

Принципно нов подход към финансирането на здравеопазването е дефиниран от Закона „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация“ (1991 г.). В областта на финансирането на здравеопазването се очаква преминаване към смесен бюджетно-осигурителен модел. Здравното осигуряване може да бъде задължително или доброволно.

Задължителното здравно осигуряване, според този закон, е универсално за населението на Русия и се прилага в съответствие с програми, които гарантират обема и условията за предоставяне на медицинска и лекарствена помощ на гражданите. Размерът на застрахователната премия за предприятията е определен от правителството на Руската федерация и одобрен от Висшия съвет. Размерът на задължителните застрахователни премии е включен в себестойността на продукцията.

За неработещото население задължителното медицинско осигуряване се извършва от органите на изпълнителната власт, местната администрация за сметка на средствата, предвидени в бюджетите. Застрахователни премии за служители бюджетни институциии организации се заплащат и от средствата на съответните бюджети.

По този начин системата CHI се основава на следните организационни принципи:

1. Универсалност - всички граждани, независимо от пол, възраст, здравословно състояние, местоживеене, ниво лични доходиимат право да получават безплатни медицински услуги, включени в програмата CHI. Нормите на задължителното медицинско осигуряване се прилагат за работещите граждани от момента на сключване на договор с тях.

2. Държавност – фондовете на CHI са държавна собственост на Руската федерация. Държавата е пряк осигурител за неработещата част от населението (студенти, студенти, пенсионери). Държавата упражнява контрол върху събирането, преразпределението и използването на средствата на ЦЗИ. Държавата осигурява финансовата стабилност на системата на CHI, гарантира изпълнението на задълженията към осигурените.

3. Нетърговски характер - средствата на ООЗ не могат да бъдат доход или печалба на юридически и физически лица, учредители на медицински застрахователни дружества. Задължителната медицинска застраховка е нерентабилна и нито една застрахователна компания не се занимава само с медицинско застраховане. По правило застрахователните компании се занимават с доброволно медицинско осигуряване, могат да се занимават и с немедицинско застраховане.

4. Обществена солидарност и социална справедливост – всички граждани имат равни права да получават медицинска помощ за сметка на задължителното медицинско осигуряване. Осигурителните плащания на CHI се плащат за всички граждани, но търсенето на финансови средства се извършва само при кандидатстване за медицинска помощ. Принципът работи – здравият плаща за болния. Обхватът и обемът на предоставяните услуги не зависят от размера на плащането за задължително медицинско осигуряване, а гражданите с различни нива на доходи имат еднакви права да получават медицински услуги. Принципът работи – богатите плащат за бедните.

Доброволното медицинско осигуряване се осъществява въз основа на програми за доброволно осигуряване и предоставя на гражданите допълнителни медицински и други услуги, надвишаващи установените от програмите за задължително медицинско осигуряване. Тя може да бъде колективна и индивидуална. Този вид застраховка се извършва за сметка на печалбите (доходите) на предприятията и личните средства на гражданите чрез сключване на споразумение. Обект на медицинската застраховка е застрахователният риск, свързан с разходите за медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие. Субекти на здравното осигуряване са гражданин, осигурен, осигурителна медицинска организация, лечебно заведение. Осигурителите на неработещи граждани са местни административни органи, работещи - предприятия или работодатели.

Начело на цялата служба CHI е федералният произход на CHI (FFOMS). Финансиране за сметка на предприятия, организации и други стопански субекти и за сметка на държавния бюджет. От стопански субекти фондът получава пари в размер на 0,2% от фонда заплатиот държавния бюджет.

Териториална основа на задължителното медицинско осигуряване (TFOMS) е фонд, в който се изливат пари за финансиране на лечебни заведения. Пари от предприятието и държавния бюджет. 3,6% от заплатите идват от предприятия (общо 3,8%). Тези удръжки отиват за работещата част от населението. Държавният бюджет плаща за неработещата част от населението (сега тази сума е под 1% за цялото здравеопазване, а не само за териториалния фонд).

Застрахованият е юридическо или дееспособно физическо лице, сключило застрахователен договор със застрахователя, което е и застраховано по силата на закона. При доброволното медицинско осигуряване застрахователи са самите граждани или предприятия, представляващи интересите на гражданите.

Застрахователят е юридическо лице, създадено за извършване на застрахователна дейност, което е получило в законоустановенпроцедура за лиценз за извършване на застрахователна дейност на територията на Руската федерация. При здравното осигуряване това е осигурителната медицинска организация. Последното се разбира като юридическо лице, което осигурява медицинска застраховка и има държавен лиценз, издаден от Руската федерална служба за надзор на застрахователната дейност за всеки вид застраховка. Застрахователите трябва ясно да отделят парите за лечебни заведения в съответствие със споразумението за MHI.

Застрахователните медицински организации са юридически лица, които осигуряват медицинска застраховка и имат държавно разрешение (лиценз) за право да извършват тази дейност. Лицензът се издава от Министерството на икономиката и финансите на Руската федерация или неговите органи.

Застрахователната компания разполага с отдели като отдел доброволно медицинско осигуряване, медицински отдел, който анализира дейността на здравните заведения, финансово-икономически, правен, инженерен и търговски отдели.

Застрахователните медицински организации нямат право да се занимават с производство, търговия и посредничество и банково дело. Освен това е необходимо да се спазват редица условия за здравноосигурителните организации, които имат лиценз за задължително здравно осигуряване. Медицинска застрахователна организация трябва да има уставен капитал от най-малко 1200 минимални размеризаплати. Съотношението на собствените и финансовите средства не може да бъде повече от 1:20. Тази организация не е разрешена за целите търговски дейностиизползване на средства, предназначени за изпълнение на програми за задължително здравно осигуряване (с изключение на закупуването на резервен фондценни книжа и банкови депозити).

Здравните органи и лечебните заведения нямат право да бъдат учредители на застрахователни медицински организации, но могат да притежават своите акции (не повече от 10% от общия пакет акции). Осигурителните медицински организации не са част от здравната система. Основната задача на застрахователната медицинска организация е осъществяването на задължително здравно осигуряване чрез заплащане на медицински грижи, предоставени в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, следене на качеството на медицинските услуги.

Осигурителните медицински организации могат: свободно да избират лечебни заведения за предоставяне на медицинска помощ и услуги по договори за медицинско осигуряване; участват в акредитацията на лечебни заведения; определя размера на застрахователните премии за доброволно медицинско осигуряване; участват при определяне на тарифи за медицински услуги; предявява иск в съда срещу лечебно заведение или медицински работник за материално обезщетение за физически или морални вреди, причинени на застрахования по тяхна вина. В съответствие със Закона на Руската федерация „За здравното осигуряване на гражданите“ и Правилника за застрахователните медицински организации, които извършват задължително медицинско осигуряване, застрахователните медицински организации са длъжни да извършват дейности по задължително медицинско осигуряване на нетърговска основа , да сключва договори с лечебни заведения за оказване на медицинска помощ на осигурени лица по задължителна медицинска застраховка, да изпълнява съвестно всички условия на сключените договори, да създава застрахователни резерви по предписания начин, да защитава интересите на осигурените. Тези организации нямат право да откажат на застрахования да сключи договор за задължително медицинско осигуряване.

По-долу във веригата от застрахователи са заведения от амбулаторен тип и заведения от стационар. Амбулаторните клиники създават амбулаторен фонд (AF) и се финансират според нормата на жител (цифрата се променя всеки месец, през пролетта на 1996 г., 8400 рубли на месец). Стационарните институции създават болнична каса (БФ). Финансирането се изразходва за един лекуван пациент. Лечебните заведения са лечебни заведения, научноизследователски и медицински институти, колективи и лица, лицензирани за извършване на определени видове дейности и предоставяне на услуги по програми за задължително и доброволно медицинско осигуряване. Всички лечебни заведения подлежат на лицензиране, независимо от собствеността. Лицензирането се извършва от лицензионни комисии, създадени към държавни органи от представители на териториални здравни комисии, професионални медицински сдружения, лечебни заведения, обществени организации (сдружения). Извършва се и акредитация на лечебно заведение, тоест се определя съответствието му с установените професионални стандарти. Удостоверение се издава на акредитирано лечебно заведение.

Основният документ на здравното осигуряване е договор (споразумение) между застрахования и осигурителната медицинска организация, който включва: имена на страните; продължителността на договора; брой осигурени лица; размера, условията и реда за извършване на застрахователни премии; списък на медицинските услуги, съответстващи на програми за задължително или доброволно медицинско осигуряване. Всеки осигурен гражданин получава застрахователна медицинска полица.

В съответствие със Закона „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация“ всеки гражданин може да избере медицинско застрахователна организация, лечебно заведение и лекар, получават медицинска помощ в цяла Русия (принципът на екстериториалност) и медицински услуги, които отговарят на условията на договора по отношение на обем и качество, независимо от размера на платената застрахователна премия, съдете застрахования и лечебното заведение за причинени щети и др. Законът предвижда създаването на два фонда - здравен фонд (за изпълнение на профилактични програми, рехабилитация на специални контингенти на пациенти, граждани с ниски доходи) и осигурителен фонд (за изпълнение на застрахователни програми). V правителствени програмина задължителното здравно осигуряване, на първо място продължават целевите превантивни програми (подобряване на външната среда, семейно планиране, превенция на инфекциозни заболявания, преодоляване на рисковите фактори, насърчаване на здравословен начин на живот и др.). За осъществяване на цялостните руски и регионални програми „Здравеопазване“, за осигуряване на медицинско, социално, санитарно и епидемично благополучие на населението е необходимо финансиране от държавния бюджет и местните бюджети.

В рамките на задължителното медицинско осигуряване на осигуреното лице се предоставя следния обхват на медицинска помощ:

1. Оказване на първична медицинска помощ, включваща: линейка при внезапни животозастрашаващи заболявания, наранявания, отравяния, раждане.

2. Амбулаторно лечение на остри и екзацербации на хронични заболявания, травми и злополуки.

3. Домашно лечение на лица, които не могат да посещават клиниката.

4. Превантивни мерки за деца, юноши, инвалиди и участници във Великата отечествена война, бременни жени и родилки, както и болни от туберкулоза, рак, психични разстройства и след инфаркти и инсулти.

5. Пълна стоматологична помощ за лица до 18 години, както и ученици, студенти, участници във Втората световна война, бременни жени и жени с деца до 3 години.

6. Лекарствена помощ в съответствие със списъка на заболяванията с преференциално лечение.

Стационарна помощ: за пациенти с остри заболявания, травми, инфекциозни заболявания, онкоболни, по време на бременност и раждане, аборти и по медицински причини.

Медицинското осигуряване предвижда създаването на специална „Здравна каса” за гарантирано медико-социално осигуряване на населението с необходимия набор от медицински услуги. Създава се мрежа от религиозни, благотворителни, филантропични и обществени организации и фондации, които да подпомогнат разширяването на спектъра от медицински и социални услуги.

За прилагане на закона са разработени и одобрени наредби за организациите за медицинско осигуряване, относно процедурата за издаване на лицензи за право на медицинско осигуряване, основната програма за задължително медицинско осигуряване (ЗЗО) и други нормативни документи.

Законът определя правните, икономическите и организационните основи на общественото здравно осигуряване. Той е насочен към засилване на отговорността и интереса на населението и държавата, предприятията и организациите за опазване здравето на гражданите в новите икономически условия и осигурява конституционното право на гражданите на медицинска помощ. Законът се състои от 5 раздела и 28 члена.

в глава " Общи положения„Отбелязва се, че здравното осигуряване е форма на социална защита на интересите на населението при опазване на здравето.

Целта на здравното осигуряване е да гарантира, в случай на застрахователно събитие, получаването на медицинска помощ за сметка на натрупани средства и да финансира превантивни мерки.

Във втория раздел „Здравноосигурителна система” са представени обектите на здравното осигуряване (застрахователен риск), дадена е структурата на здравноосигурителния договор, застрахователна полица, правата на гражданите, правата и задълженията на осигурените, здравни и осигурителни каси и др.

Третият раздел съдържа статии за задачите, правата и задълженията на здравноосигурителните организации, за реда за издаване на лицензи за право на извършване на медицинско осигуряване и др. Дейността на лечебните заведения в здравноосигурителната система е отразена в четвъртия раздел. , в който подробно се анализират правата и задълженията на лечебните заведения, въпросите за организиране на работа по лицензиране и акредитация на лечебните заведения, програмата за задължително медицинско осигуряване. Споразумението за предоставяне на медицински и превантивни грижи и тарифи за медицински услуги имат за цел да гарантират рентабилността на дейността им.

Петият раздел „Регулиране на отношенията между страните в системата на здравното осигуряване” координира отговорността на страните, правото на осигурителната медицинска организация да възстановява разноските и др. Разработена е наредба за реда за издаване на лицензи за право на здравно осигуряване. Застрахователни компаниии лечебните заведения (лаборатории) са длъжни да притежават лиценз (документ) за право да извършват медицинска дейност за обслужване на осигурените. Тези институции трябва да спазват санитарните и хигиенните стандарти, да разполагат с диагностично оборудване, медицински комплекси с съвременни методипрофилактика, диагностика и лечение.

В заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 93 от 20 март 1992 г. „За мерките за прилагане на Закона „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация““ се отбелязва, че на първия етап лицензирането създават се комисии към здравните комисии на местните администрации, които разглеждат представените документи, актове, оборудване, методи и др.; Назначават се групи от експерти, които анализират данните, определят обхвата и срока на лиценза.

Горният закон определя основните права и задължения на участниците в здравното осигуряване. Гражданин на Руската федерация има право: на задължително и доброволно медицинско осигуряване; на свободен избор на застрахователна медицинска организация и лекар в съответствие с договора; да получават медицинска помощ в цяла Русия, включително извън постоянното място на пребиваване; да получават медицински услуги, отговарящи по обем и качество на условията на договора, независимо от размера на действително заплатената застрахователна премия; да предявят иск срещу притежателя на полицата, застрахователната медицинска организация, лечебното заведение, включително материално обезщетение за вреди, причинени по тяхна вина; за връщане на част от застрахователни премии за доброволно медицинско осигуряване, ако това е определено с условията на договора.

Медицинскоосигурителната организация (ЗЗО) има право: свободно да избира лечебни заведения за предоставяне на медицинска помощ и услуги по договори за медицинско осигуряване; участват в акредитацията на лечебни заведения; определя размера на застрахователните премии, тарифите за медицински услуги; да заведе дело срещу лечебно заведение или медицински работник за материално обезщетение за физически или морални вреди, причинени на застрахования по тяхна вина. Осигурителната медицинска организация е длъжна: да сключи споразумение с лечебните заведения за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица по задължително и доброволно медицинско осигуряване; издават полици за медицинска застраховка на застрахования или застрахования; да върне част от застрахователните премии на застрахования, ако това е предвидено в договора за медицинска застраховка; контролира обема, времето и качеството на медицинската помощ; защитава интересите на застрахования.

Цели и задачи на здравното осигуряване

Целта на здравното осигуряване е подобряване на качеството и разширяване на обема на медицинската помощ чрез: радикално увеличаване на разходите за здравеопазване; децентрализация на системата за управление на здравните каси; материален интерес на медицинските работници от крайните резултати; икономически интерес на предприятията за поддържане здравето на работниците; икономическия интерес на всеки човек за поддържане на здравето си. Така широко е дефинирана целта в здравноосигурителния закон. Естествено, преминаването към здравно осигуряване поражда значителен брой проблеми, чието решаване става изключително актуално. По-специално, важен проблем е разработването на методи за проучване на осъществимостта на съответните услуги. Такива методи са необходими, от една страна, за медицинските застрахователни компании, за да предвидят своето развитие, за да осигурят рентабилността на дейността си, а от друга страна, за здравните власти и Държавната служба за застрахователен надзор на Руската федерация, за да разработят адекватни мерки за регулиране на пазара на застрахователни медицински услуги.

За да се създадат условия за развитие на здравноосигурителната система у нас, както отбелязват много експерти, е необходимо първо да се решат следните правни, организационни и финансови задачи:

„вмести“ здравноосигурителната система в основните принципи, структура и управление на съществуващата обществена здравна система;

установява правния статут на осигуреното лице, осигурените организации и институции, предоставящи медицински услуги;

развиват принципи и единична системаценообразуване, прилагано в здравноосигурителната система;

разработи принципно нов информационна система, което позволява да се определи ефективността и качеството на предоставяните медицински услуги в здравноосигурителната система;

предлага схеми и определя размера на формирането на финансови средства за здравно осигуряване, като се има предвид участието на държавата, предприятията, местните власти и населението;

организира арбитражна система на всички нива на управление на здравеопазването.

Самият застрахователен механизъм обективно отразява свойството на несигурност, присъща на пазарните отношения и възникването на ситуация, която генерира големи непредвидени загуби. Застраховката е един от основните начини, към които хората и различни бизнеси прибягват, за да намалят загубите от рискови ситуации. Основната цел на застраховката е да намали риска (загубите от риск), който различните субекти трябва да поемат, като прехвърли риска към тези, които са по-склонни (или в по-добра позиция) да го понесат. Механизмът на застраховането включва обединяване на рисковете и тяхното преразпределение.

В същото време възниква своеобразно противоречие. От една страна, застраховането отразява същността на пазарните отношения, а от друга, изкривява до известна степен търсенето и предлагането на медицински услуги. По-специално, има сериозна последица от застраховката - тя насърчава човек да харчи повече за медицински услуги, отколкото при други условия. Ако човек знае, че застрахователната компания ще плаща 80% от цената на болничния престой за всеки допълнителен ден, той може да остане по-нататък в него, въпреки че всъщност вече няма нужда от него. И той няма да има много нищо против, ако, да речем, болницата таксува 10 000 рубли за един ден вместо 9 000 рубли, знаейки, че увеличението на цената ще му струва само 200 рубли. Може да се предположи, че лекарите, знаейки, че пациентът няма да плаща цялата сметка, предписвайки дори много скъпо лекарство със съмнителна ефективност, ще се колебаят по-малко.

Колкото по-голяма е ценовата еластичност на търсенето на медицински услуги, толкова повече ще се прояви този модел. В още по-голяма степен това противоречие ще се прояви, когато пациентите изобщо не участват в разходите за предоставяне на медицински услуги.

Необходимо е също така да се обърне внимание на факта, че застрахователният договор засяга поведението на хората, което се нарича морален риск. Дори с възможността за обединяване и споделяне на рискове, застрахователните компании може да се окажат в ситуация, в която няма да могат да покрият определени видове рискове. Това се дължи на следната причина. Например, ако човек е застрахован срещу кражба на автомобил и в случай на това събитие трябва да получи достатъчно средства за закупуване на нов, интересът му към заключване на вратите на колата с ключ може рязко да спадне. Ако обаче повечето автомобили бъдат откраднати именно по тази причина, тогава цената на застраховката против кражба за застрахователната компания ще бъде близка до цената на нов автомобил и едва ли ще бъде възможно да се намери някой, който иска да си направи застраховка политика на толкова висока цена. Един от начините за решаване на този проблем може да бъде частична компенсация, тоест ако колата бъде открадната, тогава само част от цената на автомобила ще бъде възстановена на собственика му. Така собственикът все още ще има стимул да заключи вратата, като собственикът на автомобила поема част от рисковете, които може да елиминира без застраховка.

Така застраховката засяга само количеството медицински услуги, тоест търсенето, но и активността на човек да „поддържа здравето си“. Съществува известна алтернатива между застраховането и стимулирането на различни субекти на пазара на медицински услуги. Колкото по-добре е развито застраховането, толкова по-малко пазарни стимули за повишаване на ефективността на използването на наличните ресурси; колкото по-лошо е развито застраховане, толкова по-силни са пазарните стимули. Лесно е да се наруши балансът между тези страни. Балансът може да се поддържа чрез въвеждане на различни ограничения в застраховането. Хората не трябва да се осигуряват за 100% от цената на лечението, в противен случай това напълно премахва пазарните стимули. Но те трябва да са сигурни, че за всички големи рискове ще трябва да платят само малка част от цената.

Някои от проблемите, свързани с моралния риск, могат да бъдат намалени чрез разширяване на контрола, за да се гарантира, че не се правят ненужни разходи. Подобреният контрол обаче може да увеличи разходите. Например, за да се гарантира, че средствата се предоставят само за наистина необходими операции, някои застрахователни компании в Съединените щати плащат само за операции, извършени в болница. Последица от това е увеличаване на броя на операциите в болниците, които биха могли да се извършват на по-ниска цена в кабинетите на частно практикуващи лекари.

Целта на здравното осигуряване е да гарантира на гражданите при настъпване на застрахователно събитие медицинска помощ за сметка на натрупани средства и да финансира превантивни мерки. Такава социална закрила може да се осъществи чрез създаване по единен начин на специализиран паричен фонд, в чието формиране в крайна сметка би участвал всеки гражданин.

В този случай здравното осигуряване е под формата на задължителна. Социалният характер на задължителното здравно осигуряване, който позволява на всеки гражданин да получи еднаква медицинска помощ, се постига чрез неравностойния принос на всеки към създаването на паричен фонд за заплащане на тези грижи. С други думи, богатите плащат за бедните. Именно в това се проявява принципът на социалната солидарност, върху който е изградена системата на задължителното медицинско осигуряване в много страни. европейски държавиох. Според A.V. Телюков, в демократичните държави въпросът за универсалния достъп до медицинска помощ се основава на свободен индивидуален избор, тоест е резултат от гражданско съгласие и има солидна икономическа, социална и политическа основа. Под икономическа основа той разбира доста високо ниво на лични доходи: желанието за преразпределение на част от средствата в полза на по-малко щастливи съграждани органично произтича от високото ниво на собственото благосъстояние. Социалната основа означава, че решенията, взети от хората в публичната сфера, се формират от техните собствени вярвания, нагласи, концепции, вярвания. Политическата основа на обществения договор са институциите на законодателната и изпълнителната власт, които придават на обществения договор форма на закон и го прилагат в държавната политика. В същото време и законодателната, и изпълнителната власт са под контрола на избирателите.

Социалното осигуряване, включително задължителното здравно осигуряване, по своята същност е с нестопанска цел. Застрахователна дейностсе осъществява на базата на самозадоволяване и връщане на получената печалба във фондовете за развитие на осигурителната система. В повечето страни държавата освобождава такива системи от плащане на данъци, предоставя други облаги, осигурява застраховка срещу разруха и отпуска целеви безвъзмездни средства за развитие. В тази връзка трябва да се обърне внимание на факта, че от 300 милиарда рубли, допълнително получени от системата за задължително медицинско осигуряване през 1993-1994 г., 110 милиарда рубли бяха дадени на държавата под формата на данъци.

В същото време застраховането, включително медицинското осигуряване, принадлежи към сферата на пазарната дейност. А пазарното поведение се характеризира преди всичко с производството на стоки и услуги (а застрахователните услуги са стока).

Застраховането, като търговска дейност, винаги се стреми да изравни индивидуалните рискове между членовете на групата и да предотврати включването на застрахователни обекти в групата, които могат значително да отклонят груповия риск към превишаване на средното ниво. В социално отношение подобно поведение се нарича дискриминационно. Същността на застраховката в този случай може да се изрази с думи: винаги групова - никога универсална. Това се отразява в ограниченията на търговското застраховане, което може да бъде механизъм за финансиране на универсално обществено благо, така че търговското здравно осигуряване може да се извършва изключително в доброволна форма.

При доброволното медицинско осигуряване можем да говорим за гарантирана застрахователна материална защита само за онези граждани, които са осигурени по индивидуален или колективен договор за доброволно осигуряване за сметка на вноски, внесени от личните им доходи или печалби на предприятия. В същото време обемът и цената на медицинските услуги, предоставяни по такъв договор, зависят от размера на платената вноска, чийто размер от своя страна се определя от застрахователя в зависимост от здравословното състояние на всяко осигурено лице или група осигурени лица. Освен това размерът на застрахователната премия зависи от тарифите за онези медицински услуги, които са необходими за даден контингент и се предоставят по конкретен договор от конкретно лечебно заведение.

Нека дадем сравнително описание на социалните и търговските видове здравно осигуряване.

Сравнителни характеристики	Социална осигуровка	Търговска застраховка
Правно основание	Задължителен	Доброволно
	маса	Групови, с относително тесен обхват на населението и индивида
Условия за възстановяване	Гарантиран механизъм и единен набор от социални плащания и помощи	Разнообразие от "пакети" от обезщетения и услуги, формирани по преценка на всеки застраховател
Статутът на управител на осигурителни фондове	Държавна или квазидържавна организация	Частни застрахователни компании
Принципи на организация на застрахователното обезщетение	Текущо финансиране на социални помощи за други	Разсрочено финансиране на специални обезщетения за себе си
Критерии за изпълнение	Преразпределението на средствата има характер на социални трансфери, тоест подлежи на целева ефективност (по-специално на универсално покритие).	Преразпределението е ограничено до групите и зависи от ефективността на разходите на застрахователя и застрахования.

Така необходимостта от задължително здравно осигуряване възниква, когато държавата признае, че нуждата на гражданите й от здраве е от обществено значение за цялостния начин на живот и по-нататъшното развитие на обществото. Но тъй като в държавния бюджет няма средства за защита на определено ниво на задоволяване на тази потребност, за целта се използва задължителното осигуряване, тоест на базата на задължителното здравно осигуряване, онези мерки за здравна защита, които се считат за важни за финансира се цялото общество.

Пазарните отношения изразяват известна икономическа изолация на производителите и потребителите на продукти и услуги, компенсиране на тяхното взаимодействие. Според съдържанието си те ще включват широка гама от различни елементи. Обхватът на пазарните отношения на определени аспекти от живота на обществото не е постоянна стойност. Пазарният механизъм е процесът, чрез който продавачите и купувачите си взаимодействат, за да определят цената и количеството на произведените стоки, при което търсенето, предлагането и цената са основните му елементи.

Ключовото понятие, изразяващо същността на пазарните отношения, е понятието за конкуренция. В общия случай конкуренцията може да се определи като вид връзка между производителите по отношение на установяването на цените и обемите на предлагане на стоки и услуги, както и между потребителите по отношение на формирането на цените и обема на търсенето на пазара. От гледна точка на структурната организация на пазара, броят на производителите (продавачите) и броят на потребителите (купувачи), участващи в обменния процес, са от решаващо значение.

Анализирайки от тези позиции сектора на здравеопазването в много развити страни, трябва да се отбележи наличието на подобни ограничения, които се проявяват под различни форми. Например Американската медицинска асоциация, която обединява около половината от всички частнопрактикуващи лекари, играе важна роля в изкуственото ограничаване на предлагането на медицински услуги в Съединените щати. Той ограничава записването в медицински факултети, увеличава таксите за обучение, контролира притока на лекари мигранти и техния достъп до медицинска практика. Без знанието на асоциацията не могат да бъдат одобрени никакви значими инициативи по отношение на здравеопазването.

Трябва да се отбележи, че съществуват допълнителни изкуствени бариери за доставчиците на медицински услуги при навлизането им на пазара: чести атестации, необходимост от получаване на нов лиценз при преминаване на лекар от щат в щат и т.н. Това се дължи на факта, че в чисто икономически план е сравнително лесно за вече утвърден специалист да навлезе на пазара на медицински услуги и да го напусне, тъй като предоставянето на много видове медицински грижи не е свързано с големи първоначални разходи, значително начало увеличаване на капитала (за разлика от дейностите в индустрията, търговията и повечето други области). От друга страна, динамичното търсене, появата на нови нужди и „ниши“ на пазара на медицински услуги и свързани продукти активно привличат нови специалисти и псевдоспециалисти в тази област. Следователно желанието на вече установения контингент от производители с всички възможни, а не само икономически средства да сведе до минимум вероятността от поява на потенциални конкуренти на пазара, да ограничи предлагането и да максимизира цените и доходите е напълно разбираемо.

В условията на широко разпространение на медицинската застраховка пазарът на услуги може да бъде представен от следните видове: застрахователен пазар, пазар на медицински услуги по застрахователната система и свободен пазар на медицински услуги. Що се отнася до пазара на ресурси, той също може да бъде класифициран по определен начин. Това е пазарът на медицинско оборудване, пазарът на лекарства, пазарът на труда.

Първите медицински кооперации и малки предприятия, които се появиха в тези условия, бяха до голяма степен успешни благодарение на достъпа до модерно оборудване, оскъдните лекарства и привличането на най-квалифицирани специалисти. Това доведе до още по-голяма диференциация в качеството на медицинската помощ и засилване на социалното напрежение в обществото. Поради това държавата беше принудена да засили държавния контрол в производството на лекарства и медицинско оборудване. По-специално това беше изразено в реорганизацията на Министерството на здравеопазването на Русия, което стана Министерство на здравеопазването и медицинската индустрия на Руската федерация, както и в публикуването през лятото на 1994 г. на Постановление на правителството на Руската федерация. Руската федерация „За държавната подкрепа за развитието на медицинската индустрия и подобряване на осигуряването на населението и здравните заведения с лекарства и медицински продукти“.

Във всеки случай повечето от тези проблеми могат да бъдат успешно решени само с разширяване на финансовата база на цялата система на здравеопазване в страната. Развитието на пазарните отношения днес прави тази възможност реална. Наред с традиционния източник на средства, който е държавният бюджет, се появяват и нови. Както е определено в Закона "За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация", те могат да бъдат средства от държавни и обществени организации, предприятия, доходи от ценни книжа, заеми от банки и други кредитори.

За да могат тези изброени източници реално да функционират, са необходими условия, които правят финансовите инвестиции в опазване на общественото здраве достатъчно привлекателна посока. За тази цел според нас е необходимо да се обособят инструментите на финансовия пазар и да им се осигури подходяща държавна подкрепа. И въпреки че публичните и частните застрахователни организации ще играят основна роля в тези процеси, въпреки това лечебните заведения и съответните здравни органи могат да привлекат допълнителни безплатни средства. Това може да се постигне по различни начини:

1. Издаване на собствени дългови задължения;

2. Участие в капитала и печалбата на лечебно заведение, чрез издаване на акции;

3. Получаване на заеми от търговска банка.

По този начин специфичната структура на пазара се формира под влиянието на различни фактори, които отразяват състоянието на икономиката на страната като цяло, регионални особености, нивото на развитие на съответната инфраструктура. И колкото по-точни ще бъдат тези фактори законодателната и изпълнителната власт, толкова по-ефективно и цивилизовано ще бъдат използвани те пазарни механизмив опазването на общественото здраве.

Правна форма на организация

право на доброволно здравно осигуряване

Медицинското обслужване в здравноосигурителната система се предоставя от акредитирани по закон лечебни заведения. Акредитацията на лечебни заведения е определяне на съответствието им с установените професионални стандарти от акредитационни комисии.

Осигурителна медицинска организация и лечебни заведения сключват договор за предоставяне на медицинска и превантивна помощ, съгласно който лечебното заведение се задължава да предостави на осигурения контингент медицинска помощ с определен обем и качество в определен срок в рамките на медицинските застрахователна програма. Страни по този договор са застрахователна медицинска организация и лечебно заведение. Обемът и условията на медицинска помощ не трябва да са по-ниски от основната програма за задължително медицинско осигуряване.

Съгласно законодателството на Руската федерация договорът за медицинска застраховка е споразумение между застрахования и застрахователната медицинска организация, съгласно което застрахователят се задължава да организира и финансира предоставянето на медицинска помощ с определен размер и качество или други услуги на осигурен контингент по програми за задължително и доброволно медицинско осигуряване.

При сключване на договор за медицинска застраховка всеки гражданин получава застрахователна полица, която е валидна на територията на Руската федерация и на територията на онези държави, които имат споразумения за медицинско осигуряване с Руската федерация.

Доброволното медицинско осигуряване включва задълженията на застрахователя към предприятието, представляващо интересите на гражданите, или директно към гражданите, да организира и заплаща медицински и социални услуги, надвишаващи установените програми за задължително медицинско осигуряване.

В случай на нарушаване на договорни задължения, например, непредоставяне на застрахования гражданин на услугата, предвидена в договора, непълна или некачествена медицинска помощ, застрахователната компания плаща глоба.

Държавното регулиране по това споразумение позволява лишаване от лиценз за право на здравно осигуряване със съдебно решение.

По решение на Съвета на Росстрахнадзор лицензът на застрахователна организация може да бъде спрян, ако се установи нарушение от последното на законодателството на Руската федерация, докато нарушенията не бъдат отстранени.

Федералните и териториалните фондове за тактилно медицинско осигуряване са овластени данъчни властина Руската федерация при събиране по безспорен начин на глоби и неустойки от стопански субекти, плащащи застрахователни премии за съответните финансови нарушения.

Според застрахователните компании лекарите са защитени от неволни грешки, свързани с професионалната им дейност. Такава защита гарантира изплащането на обезщетение на пациент, който е пострадал в резултат на професионални грешки на лекар, без да се включват средства от последния. Субект на застраховка професионална отговорност може да бъде лечебно заведение, лекари и медицински сестри. Рисковете, свързани с обезщетение за щети, дължащи се на необходимото повторно лечение след неуспешно лечение, както и икономическите рискове, свързани с компенсиране на доходите за времето, през което пациентът е бил неработоспособен по вина на лекаря, и моралните щети за причиняване на болка, страдание на пациента са застраховани.

Договорът предвижда неустойки за некачествена медицинска помощ, за отказ от предоставяне на медицинска помощ и т.н. Основата за плащане следва да бъде съдебно решение за възстановяване на определена сума пари от лечебно заведение или лекар за отчитане на евентуални щети, причинени на здравето на пациентите. По принцип грешките и недостатъците, възникнали случайно, по непредвиден начин, подлежат на застраховка. В случай на престъпна небрежност застрахователната компания не изплаща застрахователно обезщетение.

Библиография

1. Акопов В. И., Бова А. А. Правни основи на лекарската дейност.- М.: Експертно бюро, 2000.

2. Громов А. П. Права, задължения и отговорности на медицинските работници. - М., 2001.

3. Драгонец Я., Холендер В.П. Съвременна медицина и право. - М .: Правна литература, 1991.

4. Законодателни основи на професионалната дейност на медицинските работници: сборник от официални документи - М., 1995.

5. Попов В. Л., Попова Н. П. Правни основи на медицинската дейност.- М., 2002.

6. Rykov A. V. Правни основи на медицинското право в Русия: учебник.- М., 2000.

Хоствано на Allbest.ru

Подобни документи

Характеристики на пазара на медицински застрахователни услуги в Русия. Нормативна уредба на задължителното и доброволното медицинско осигуряване. Сравнителен анализ CHI и VHI на примера на компанията "Росгосстрах", динамика на показателите, предимства и недостатъци.

курсова работа, добавена на 02.06.2015


Запознаване с основните принципи на правното регулиране и перспективите за развитие на задължителното медицинско осигуряване в Русия. Дефиниране на неговите субекти и участници. Разглеждане и анализ на видовете договори за задължително медицинско осигуряване.

дисертация, добавена на 07.10.2017г


Системата за задължително здравно осигуряване: същност, участници и техните функции. Анализ на приходите и разходите на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване. Разглеждане междуправителствени трансфериот федералния бюджет за 2013-2015 г.

курсова работа, добавена на 12.05.2014


Системата за задължително медицинско осигуряване в светлината на прилагането на конституционните основи за защита на здравето на гражданите на Руската федерация. Проблеми на внедряването и начини за развитие на системата на задължителното медицинско осигуряване като метод за гарантиране на населението за здравна защита.

курсова работа, добавена на 03.06.2013


Особености на договорните отношения в областта на здравното осигуряване. Формуляр за застрахователна полица. Събиране, проучване и оценка на данни за структурата на осигурените граждани за задължително здравно осигуряване на територията на Забайкалския край.

курсова работа, добавена на 22.12.2015


Нормативно-правно регулиране на медицинското осигуряване в Руската федерация. Принципи на финансиране на социалното осигуряване съгласно законодателството на европейските страни. Права и задължения на осигурените лица и съвременните медицински организации.

курсова работа, добавена на 10.01.2017


Държавното медицинско осигуряване е система от правни, организационни и икономически мерки, насочени към осигуряване на гаранции за безплатна помощ на гражданите. Изисквания за задължителна медицинска застраховка в Руската федерация.

дисертация, добавена на 17.06.2017г


Правила за лекарствено осигуряване в системата на задължителното медицинско осигуряване. Практика и проблеми на прилагането на държавната политика в областта на лекарственото осигуряване на здравните заведения от Челябинския медицински осигурителен фонд.

курсова работа, добавена на 21.02.2012


Концепцията за териториални програми за задължително медицинско осигуряване (ЗЗО) на гражданите на Руската федерация. Основните проблеми, възпрепятстващи създаването на ефективни системи на ООЗ в регионите. Съдържанието на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване в Архангелска област.

тест, добавен на 13.05.2014


Дейности на Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване на Република Дагестан: информационни технологии и софтуер за управление на фондовете на CHI. Медицинска помощ извън зоната за регистрация. Правна служба TFOMS RD.

Глава 7. Програма за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на граждани на Руската федерация

Глава 8. Медицински персонал със средно професионално образование

Глава 9

Глава 10

Глава 11

Глава 12

Глава 14

Глава 15

Глава 16

Глава 17

Глава 5. Основи на медицинското осигуряване на гражданите

Глава 5. Основи на медицинското осигуряване на гражданите

5.1. ОБЩИ РАЗПОРЕДБИ

Първият нормативен акт, който постави началото на медицинското осигуряване в съвременна Русия, е Законът „За медицинското осигуряване на гражданите в РСФСР“, който е приет през 1991 г. По-късно законодателят прави редица значителни промени в него и от това В момента правната основа за развитието на медицинското осигуряване в нашата държава стана Законът на Руската федерация „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация“. Според закона здравна осигуровкае форма на социална защита на интересите на населението при опазване на здравето, чиято цел е да гарантира на гражданите, в случай на застрахователно събитие, получаването на медицинска помощ за сметка на натрупани средства и да финансира превантивни мерки. В широк смисъл здравното осигуряване е нова форма на икономически отношения в сектора на здравеопазването, която осигурява възстановяване на общественото здраве в условията на пазарна икономика.

Медицинското осигуряване на граждани в Руската федерация се извършва в два вида:

Задължителен;

Доброволно.

5.2. ЗАДЪЛЖИТЕЛНА МЕДИЦИНСКА

ЗАСТРАХОВКА

В системата на задължителното медицинско осигуряване обект на застраховане е застрахователният риск, свързан с разходите за оказване на медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие. При което застрахователен риск- това се предполага възможно събитие, а застрахователен случай- вече настъпило събитие, предвидено в застрахователния договор (болест, нараняване, бременност, раждане).

Участници (субекти) на задължителното здравно осигуряване са: гражданин, застраховател, здравноосигурителна организация (ЗЗО), здравна организация (лечебно заведение), фондове за задължително медицинско осигуряване (ФОМС) (фиг. 5.1). Задължителното здравно осигуряване се осъществява въз основа на договори, сключени между субектите на здравното осигуряване.

Ориз. 5.1.Субекти на задължително здравно осигуряване

Притежатели на полицисъс задължителна медицинска застраховка за неработещото население - органите на изпълнителната власт на съставните образувания на Руската федерация; за работещото население - предприятия, институции, организации, тоест работодатели. Лицата, занимаващи се със самостоятелна заетост, както и лицата със свободни професии (лицата с творчески професии, необединени в творчески съюзи) сами се осигуряват.

Всеки гражданин, по отношение на който е сключен договор за задължително медицинско осигуряване или който самостоятелно е сключил такова споразумение, получава застрахователна медицинска полица, която е еднакво валидна на цялата територия на Руската федерация.

Гражданите на Руската федерация в системата на задължителното медицинско осигуряване имат право на:

Избор на застрахователна медицинска организация, лечебно заведение и лекар;

Получаване на гарантирана (безплатна) медицинска помощ на територията на Руската федерация, включително извън постоянното място на пребиваване;

Получаване на медицински услуги, отговарящи по обем и качество на условията на договора, независимо от размера на действително заплатената застрахователна премия;

Предявяване на иск срещу застрахован, застрахователна медицинска организация, лечебно заведение, включително за материално обезщетение за вреди, причинени по тяхна вина.

Заедно с гражданите на Руската федерация, същите права в системата на задължителното медицинско осигуряване се предоставят на лица без гражданство на територията на Русия и чуждестранни граждани, постоянно пребиваващи в Русия.

Функциите на застрахователите по задължителното здравно осигуряване се изпълняват от застрахователни медицински организации и териториални фондове на задължителното медицинско осигуряване (ТФОМС).

Задължителната медицинска застраховка на гражданите може да бъде покрита от застрахователни медицински организации с всякаква форма на собственост, които имат държавно разрешение (лиценз) за право да се занимават с медицинско осигуряване. Основната задача на застрахователната медицинска организация е осъществяването на задължително медицинско осигуряване чрез заплащане на медицински грижи, предоставени на гражданите в съответствие с териториална програма за задължително медицинско осигуряване.Осигурителните медицински организации контролират обема и качеството на медицинските услуги, както и осигуряват защитата на правата на застрахования, до предявяването на съдебни искове срещу лечебно заведение или медицински работник за материално обезщетение за физически или морални щети, причинени на застрахованите по тяхна вина.

Финансовите средства на системата за задължително медицинско осигуряване (ЗЗО) се формират от удръжките на застрахователите за всички работещи и неработещи граждани. Размерът на застрахователната премия за работещото население се определя от Федералния закон като процент от начислените заплати на всеки служител в

част от единния социален данък. През 2008 г. размерът на вноската за задължително медицинско осигуряване на работещото население е 3,1%. Размерът на застрахователната премия за неработещи граждани се определя ежегодно от държавните органи на съставното образувание на Руската федерация при одобряване на териториалната програма за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на граждани на Руската федерация за сметка средства, предоставени за тези цели в бюджета на съставното образувание на Руската федерация. Тези вноски се натрупват във федералните и териториалните фондове на CHI.

Финансирането на застрахователните медицински организации се осъществява от териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване на базата на диференцирани стандарти на глава от населението и броя на осигурените граждани. Финансовите отношения между осигурителните медицински организации и териториалния фонд CHI се уреждат от договора за финансиране на задължително медицинско осигуряване и териториалните правила на CHI, които са одобрени от съответните държавни органи на съставното образувание на Руската федерация.

Важна роля в защитата на интересите на гражданите при получаване на медицинска помощ играят експерти от застрахователни медицински организации, които контролират обема, времето и качеството на медицинската помощ (медицински услуги) в случай на застрахователно събитие.

Федералните и териториалните фондове за задължително здравно осигуряване са независими държавни финансово-кредитни институции с нестопанска цел, които осъществяват държавната политика в областта на задължителното медицинско осигуряване. Федералният фонд за задължително медицинско осигуряване се създава от върховния законодателен орган на Русия и правителството на Руската федерация. Териториалните фондове на CHI се създават от съответните законодателни и изпълнителни органи на съставните образувания на Руската федерация. Фондовете на ЦЗИ са юридически лица и техните средства са отделни от държавния бюджет. Средствата на CHI са предназначени за натрупване на финансови ресурси, осигуряване на финансовата стабилност на държавната система CHI и изравняване на финансовите ресурси за нейното изпълнение.

Медицинското обслужване в системата на ОМС се предоставя от здравни организации с всякаква форма на собственост, лицензирани по установения начин. През последните години стана практика да се разрешава на здравни организации с частна форма на собственост да участват в изпълнението на териториални програми на ЦЗИ за състезание.

основа. Това допринася за създаването на конкурентна среда и служи като фактор за подобряване на качеството и намаляване на разходите за предоставяне на медицинска помощ на осигурените.

Лечебните заведения се финансират от осигурителни медицински организации въз основа на представени фактури. Плащането на сметките се извършва по тарифи в съответствие с обема на медицинските грижи, предоставени от институцията. За амбулаторните клиники звено за грижи е медицинско посещение,за стационарни - завършен случай на хоспитализация.

Медицинска застраховка, която е съставна частдържавно обществено осигуряване, има подчертан социален характер. Неговите основни принципи:

универсален и задължителен:всички граждани на Руската федерация, независимо от пола, възрастта, здравословното състояние, местоживеенето, нивото на личните доходи, имат право на безплатни медицински услуги, включени в основните и териториални програми на CHI;

държавен характер на задължителното здравно осигуряване:изпълнение на държавата финансова политикав областта на опазването на здравето на гражданите, федералните и териториалните фондове на CHI се предоставят като независими финансови и кредитни организации с нестопанска цел. Всички фондове на CHI са държавна собственост;

социална солидарност и социална справедливост:застрахователните премии и плащанията се прехвърлят за всички граждани, но тези средства се изразходват само при кандидатстване за медицинска помощ (принципът „здравословно плаща за болните“); Гражданите с различни нива на доходи имат еднакви права да получават безплатни медицински грижи (принципът „богатите плащат за бедните“). Въпреки факта, че разходите за предоставяне на медицинска помощ на граждани в напреднала възраст са по-големи, отколкото в млада възраст, застрахователните премии и плащанията се прехвърлят в еднакъв размер за всички граждани, независимо от възрастта (принципът „младите плащат за стар").

Като цяло, въпреки грешките и трудностите на началния период, въвеждането на задължителното здравно осигуряване осигури не само оцеляването, но и развитието на здравната система в изключително нестабилната политическа и икономическа ситуация от 90-те години на миналия век. Осигурена е система за задължително медицинско осигуряване

определянето на минимум гарантирани (безплатни) медицински грижи, направи възможно въвеждането на извънведомствен контрол на качеството на медицинската помощ, започване на преструктуриране на здравеопазването в съответствие с реалната нужда на населението от основни видове медицински грижи и преминаване към по-рационално използване на наличните ресурси в здравеопазването.

Създадените механизми за финансиране осигуриха по-голяма „прозрачност” на потока от финансови потоци в здравеопазването. Особено важно е да се отбележи, че въвеждането на задължителното здравно осигуряване допринесе за създаването на организационни и правни механизми за защита на правата на пациента като потребител на медицински услуги.

5.3. ДОБРОВОЛЕН МЕДИЦИНСКИ

ЗАСТРАХОВКА

За разлика от задължителното здравно осигуряване, като част от социалноосигурителната система, доброволно здравно осигуряване (VMI) е част от личното застраховане и вид финансова и търговска дейност, която се регулира от Закона на Руската федерация „За организацията на застрахователната дейност в Руската федерация“.

Доброволното здравно осигуряване е предназначено да осигури по-високо ниво на предоставяне на определени медицински услуги в допълнение към програмата за задължително здравно осигуряване. Осъществява се за сметка на собствени средства, получени директно от граждани или средства на работодателя, който допълнително осигурява своите служители.

Размерът на застрахователните премии за доброволно медицинско осигуряване се определя от застрахователните медицински организации самостоятелно и зависи от вида на рисковете, застрахователните правила, приети от конкретен застраховател, разходите за медицински и други услуги, броя на застрахованите и др.

Доброволното осигуряване се извършва въз основа на споразумение между осигурения (работодателя), застрахователя и здравната организация. Правилата за доброволно застраховане, които определят общите условия и реда за неговото прилагане, се установяват от застрахователя самостоятелно, но в съответствие със Закона на Руската федерация „За организацията на застрахователната дейност в Руската федерация“.

Развитието на здравното осигуряване включва сътрудничество между държавната здравна система и системата за доброволно здравно осигуряване. Определящите условия за такова взаимодействие са на първо място разширяването на пазара на платени медицински услуги и във връзка с това активирането на дейността на компании, работещи по програми на VMI, както и желанието на застрахователните компании да участват при финансирането на регионални целеви медико-социални програми. В този случай се реализират интересите на всички здравноосигурителни участници. За здравните организации това означава получаване на допълнително финансиране за целеви медико-социални програми, възможност за подобряване на качеството на медицинската помощ и развитие на услугите. За териториалните фондове на CHI - възможността за съвместно изпълнение на програмите CHI и VHI и по този начин премахване на практиката на "двойно плащане" за една и съща медицинска услуга в здравните заведения. За застрахователните компании това е възможност за увеличаване на броя на застрахованите и осигурените лица. За предприятията - получаване на допълнителни висококачествени медицински услуги, предоставяни на служителите по колективни трудови договори.

Основните разлики между задължителната и доброволната медицинска застраховка са изброени по-долу (Таблица 5.1)*.

Таблица 5.1.Основните разлики между задължителното и доброволното здравно осигуряване

* По материалите на Ю.П. Лисицина, A.I. Вялкова, В.И. Стародубова, Ю.В. Михайлова

Краят на масата. 5.1

Здравното осигуряване в широк смисъл е нови икономически отношения в здравеопазването в пазарни условия, тоест създаването на такава система за здравеопазване и социално осигуряване, която действително да гарантира на всички жители на Руската федерация свободно достъпна квалифицирана медицинска помощ, независимо на техния социален статус и ниво на доходи.

В момента има няколко възможности за обществено здравно осигуряване:

• - здравната система на икономически развитите страни, където здравеопазването се финансира от 3 основни източника - удръжки от доходите на предприемачите, отчисления от държавния бюджет и осигурителни премии на населението;
• - медицински грижи за осигурените като част от системата за социално осигуряване, когато всички вноски към тази система отиват в държавния бюджет и след това се разпределят между институциите (такава система съществува в Русия и Обединеното кралство);
• - система за доброволно здравно осигуряване, която осигурява заплащане на медицински грижи от търговски (получаващи печалба за тази работа), нестопански и благотворителни организации (такава система работи, например, в САЩ);
• - застрахователната система (или, както я наричаха по-рано в Русия, "системата на застрахователната работа") - финансирането на медицински грижи за работници, служители и членове на техните семейства изключително за сметка на предприемачи.

Следните възможности за доброволно медицинско осигуряване са от най-голям интерес в Русия:

• 1. Видове доброволно медицинско осигуряване, предвиждащо плащания, които не са свързани с разходите за лечение:
  • - застраховка при диагностициране на заболяването;
  • - застраховка в случай на заболяване поради нараняване;
  • - застраховка срещу загуба на доход поради заболяване;
  • - застраховка на дневни (дневни) плащания за периода на хоспитализация.
• 2. Видове доброволни медицински застраховки, които осигуряват плащания под формата на компенсация за разходите за лечение:
  • - застраховка на разходите за амбулаторно лечение;
  • - застраховка на разходите за болнично лечение;
  • - застраховка на хирургически разходи;
  • - застраховка на разходите за следоперативни грижи;
  • - Пълна застраховка за медицински разходи.

Липсата на ефективен механизъм за управление и управление в здравеопазването, липсата на бюджетни средства и стабилни извънбюджетни източници на финансиране, недостатъчно оборудване на здравните заведения с медицинско оборудване, недостиг на лекарства, ниски заплати на медицинските и фармацевтичните работници не осигуряват адекватно ниво на медицинско обслужване на населението, водят до незаинтересованост на медицинските работници от подобряване на ефективността и качеството на работа. Въпреки годишното увеличение на бюджетните средства, отпускани за развитие на здравеопазването, техният дял в брутния национален продукт през последното десетилетие не надвишава 3-4% (2-2,5 пъти по-малко от изразходваните за здравеопазване в развитите страни).

Сегашната процедура за финансиране на здравеопазването изисква нови форми и подходи, базирани на съчетание на интерес и отговорност за здравето не само на държавата, но и на министерства, ведомства, предприятия, институции, организации и всеки гражданин. Такава форма е медицинската застраховка, която предвижда набор от мерки за натрупване от застрахователните организации на финансови средства, идващи от бюджетни и извънбюджетни източници за заплащане на медицински грижи на осигурени граждани, при условие че застрахователната организация плаща за медицински услуги на осигуреното лице в случаите, определени с договора. Едно от основните условия на здравното осигуряване е свободният избор на осигурения лекар и лечебно заведение, което предопределя появата на конкуренция и допринася за подобряване на качеството на медицинската помощ и повишаване на вниманието към всеки гражданин, тъй като източникът на материално благополучие е като на здравни работници ще бъдат средствата, получени за предоставяне на медицинска помощ.

Принципно нов подход към финансирането на здравеопазването е дефиниран от Закона „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация“ (1991 г.). В областта на финансирането на здравеопазването се очаква преминаване към смесен бюджетно-осигурителен модел. Здравното осигуряване може да бъде задължително или доброволно.

Задължителното здравно осигуряване, според този закон, е универсално за населението на Русия и се прилага в съответствие с програми, които гарантират обема и условията за предоставяне на медицинска и лекарствена помощ на гражданите. Размерът на застрахователната премия за предприятията е определен от правителството на Руската федерация и одобрен от Висшия съвет. Размерът на задължителните застрахователни премии е включен в себестойността на продукцията.

За неработещото население задължителното медицинско осигуряване се извършва от органите на изпълнителната власт, местната администрация за сметка на средствата, предвидени в бюджетите. От средствата на съответните бюджети се заплащат и застрахователни премии за работещите в бюджетни институции и организации.

По този начин системата CHI се основава на следните организационни принципи:

• 1. Универсалност – всички граждани, независимо от пол, възраст, здравословно състояние, местоживеене, ниво на лични доходи, имат право да получават безплатни медицински услуги, включени в програмата CHI. Нормите на задължителното медицинско осигуряване се прилагат за работещите граждани от момента на сключване на договор с тях.
• 2. Държавност – фондовете на CHI са държавна собственост на Руската федерация. Държавата е пряк осигурител за неработещата част от населението (студенти, студенти, пенсионери). Държавата упражнява контрол върху събирането, преразпределението и използването на средствата на ЦЗИ. Държавата осигурява финансовата стабилност на системата на CHI, гарантира изпълнението на задълженията към осигурените.
• 3. Нетърговски характер - средствата на ООЗ не могат да бъдат доход или печалба на юридически и физически лица, учредители на медицински застрахователни дружества. Задължителната медицинска застраховка е нерентабилна и нито една застрахователна компания не се занимава само с медицинско застраховане. По правило застрахователните компании се занимават с доброволно медицинско осигуряване, могат да се занимават и с немедицинско застраховане.
• 4. Обществена солидарност и социална справедливост – всички граждани имат равни права да получават медицинска помощ за сметка на задължителното медицинско осигуряване. Осигурителните плащания на CHI се плащат за всички граждани, но търсенето на финансови средства се извършва само при кандидатстване за медицинска помощ. Принципът работи – здравият плаща за болния. Обхватът и обемът на предоставяните услуги не зависят от размера на плащането за задължително медицинско осигуряване, а гражданите с различни нива на доходи имат еднакви права да получават медицински услуги. Принципът работи – богатите плащат за бедните.

Доброволното медицинско осигуряване се осъществява въз основа на програми за доброволно осигуряване и предоставя на гражданите допълнителни медицински и други услуги, надвишаващи установените от програмите за задължително медицинско осигуряване. Тя може да бъде колективна и индивидуална. Този вид застраховка се извършва за сметка на печалбите (доходите) на предприятията и личните средства на гражданите чрез сключване на споразумение. Обект на медицинската застраховка е застрахователният риск, свързан с разходите за медицинска помощ при настъпване на застрахователно събитие. Субекти на здравното осигуряване са гражданин, осигурен, осигурителна медицинска организация, лечебно заведение. Осигурителите на неработещи граждани са местни административни органи, работещи - предприятия или работодатели.

Начело на цялата служба CHI е федералният произход на CHI (FFOMS). Финансиране за сметка на предприятия, организации и други стопански субекти и за сметка на държавния бюджет. От стопански субекти фондът получава пари в размер на 0,2% от фонда за заплати, от държавния бюджет.

Териториална основа на задължителното медицинско осигуряване (TFOMS) е фонд, в който се изливат пари за финансиране на лечебни заведения. Пари от предприятието и държавния бюджет. 3,6% от заплатите идват от предприятия (общо 3,8%). Тези удръжки отиват за работещата част от населението. Държавният бюджет плаща за неработещата част от населението (сега тази сума е под 1% за цялото здравеопазване, а не само за териториалния фонд).

Застрахованият е юридическо или дееспособно физическо лице, сключило застрахователен договор със застрахователя, което е и застраховано по силата на закона. При доброволното медицинско осигуряване застрахователи са самите граждани или предприятия, представляващи интересите на гражданите.

Застрахователят е юридическо лице, създадено за извършване на застрахователни дейности, което е получило по установения от закона ред лиценз за извършване на застрахователна дейност на територията на Руската федерация. При здравното осигуряване това е осигурителната медицинска организация. Последното се разбира като юридическо лице, което осигурява медицинска застраховка и има държавен лиценз, издаден от Руската федерална служба за надзор на застрахователната дейност за всеки вид застраховка. Застрахователите трябва ясно да отделят парите за лечебни заведения в съответствие със споразумението за MHI.

Застрахователните медицински организации са юридически лица, които осигуряват медицинска застраховка и имат държавно разрешение (лиценз) за право да извършват тази дейност. Лицензът се издава от Министерството на икономиката и финансите на Руската федерация или неговите органи.

Застрахователната компания разполага с отдели като отдел доброволно медицинско осигуряване, медицински отдел, който анализира дейността на здравните заведения, финансово-икономически, правен, инженерен и търговски отдели.

Застрахователните медицински организации нямат право да извършват производствена, търговска, посредническа и банкова дейност. Освен това е необходимо да се спазват редица условия за здравноосигурителните организации, които имат лиценз за задължително здравно осигуряване. Медицинска осигурителна организация трябва да има уставен капитал от най-малко 1200 минимални заплати. Съотношението на собствените и финансовите средства не може да бъде повече от 1:20. Тази организация няма право да използва средства, предназначени за изпълнение на програми за задължително медицинско осигуряване, за целите на търговската дейност (с изключение на придобиване на ценни книжа и банкови депозити със средствата на резервния фонд).

Здравните органи и лечебните заведения нямат право да бъдат учредители на застрахователни медицински организации, но могат да притежават своите акции (не повече от 10% от общия пакет акции). Осигурителните медицински организации не са част от здравната система. Основната задача на застрахователната медицинска организация е осъществяването на задължително здравно осигуряване чрез заплащане на медицински грижи, предоставени в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, следене на качеството на медицинските услуги.

Осигурителните медицински организации могат: свободно да избират лечебни заведения за предоставяне на медицинска помощ и услуги по договори за медицинско осигуряване; участват в акредитацията на лечебни заведения; определя размера на застрахователните премии за доброволно медицинско осигуряване; участват при определяне на тарифи за медицински услуги; предявява иск в съда срещу лечебно заведение или медицински работник за материално обезщетение за физически или морални вреди, причинени на застрахования по тяхна вина. В съответствие със Закона на Руската федерация „За здравното осигуряване на гражданите“ и Правилника за застрахователните медицински организации, които извършват задължително медицинско осигуряване, застрахователните медицински организации са длъжни да извършват дейности по задължително медицинско осигуряване на нетърговска основа , да сключва договори с лечебни заведения за оказване на медицинска помощ на осигурени лица по задължителна медицинска застраховка, да изпълнява съвестно всички условия на сключените договори, да създава застрахователни резерви по предписания начин, да защитава интересите на осигурените. Тези организации нямат право да откажат на застрахования да сключи договор за задължително медицинско осигуряване.

По-долу във веригата от застрахователи са заведения от амбулаторен тип и заведения от стационар. Амбулаторните клиники създават амбулаторен фонд (AF) и се финансират според нормата на жител (цифрата се променя всеки месец, през пролетта на 1996 г., 8400 рубли на месец). Стационарните институции създават болнична каса (БФ). Финансирането се изразходва за един лекуван пациент. Лечебните заведения са лечебни заведения, научноизследователски и медицински институти, колективи и лица, лицензирани за извършване на определени видове дейности и предоставяне на услуги по програми за задължително и доброволно медицинско осигуряване. Всички лечебни заведения подлежат на лицензиране, независимо от собствеността. Лицензирането се извършва от лицензионни комисии, създадени към държавни органи от представители на териториални здравни комисии, професионални медицински сдружения, лечебни заведения, обществени организации (сдружения). Извършва се и акредитация на лечебно заведение, тоест се определя съответствието му с установените професионални стандарти. Удостоверение се издава на акредитирано лечебно заведение.

Основният документ на здравното осигуряване е договор (споразумение) между застрахования и осигурителната медицинска организация, който включва: имена на страните; продължителността на договора; брой осигурени лица; размера, условията и реда за извършване на застрахователни премии; списък на медицинските услуги, съответстващи на програми за задължително или доброволно медицинско осигуряване. Всеки осигурен гражданин получава застрахователна медицинска полица.

В съответствие със закона „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация“ всеки гражданин може да избере здравноосигурителна организация, лечебно заведение и лекар, да получи медицинска помощ в цяла Русия (принципът на екстериториалност) и медицински услуги, които съответстват на обем и качество към условията на договора, независимо от размера на внесената застрахователна премия, да съди застрахования и лечебното заведение за причинените щети и т. н. Законът предвижда създаване на два фонда - здравната (за изпълнението на програми за превенция, рехабилитация на специални контингенти на пациенти, граждани с ниски доходи) и осигурителния фонд (за изпълнение на застрахователни програми). Целевите превантивни програми (подобряване на външната среда, семейно планиране, превенция на инфекциозни заболявания, преодоляване на рисковите фактори, насърчаване на здравословен начин на живот и др.) все още са на първо място в държавните програми за задължително здравно осигуряване. За осъществяване на цялостните руски и регионални програми „Здравеопазване“, за осигуряване на медицинско, социално, санитарно и епидемично благополучие на населението е необходимо финансиране от държавния бюджет и местните бюджети.

В рамките на задължителното медицинско осигуряване на осигуреното лице се предоставя следния обхват на медицинска помощ:

• 1. Оказване на първична медицинска помощ, включваща: линейка при внезапни животозастрашаващи заболявания, наранявания, отравяния, раждане.
• 2. Амбулаторно лечение на остри и екзацербации на хронични заболявания, травми и злополуки.
• 3. Домашно лечение на лица, които не могат да посещават клиниката.
• 4. Превантивни мерки за деца, юноши, инвалиди и участници във Великата отечествена война, бременни жени и родилки, както и болни от туберкулоза, рак, психични разстройства и след инфаркти и инсулти.
• 5. Пълна стоматологична помощ за лица до 18 години, както и ученици, студенти, участници във Втората световна война, бременни жени и жени с деца до 3 години.
• 6. Лекарствена помощ в съответствие със списъка на заболяванията с преференциално лечение.

Стационарна помощ: за пациенти с остри заболявания, травми, инфекциозни заболявания, онкоболни, по време на бременност и раждане, аборти и по медицински причини.

Медицинското осигуряване предвижда създаването на специална „Здравна каса” за гарантирано медико-социално осигуряване на населението с необходимия набор от медицински услуги. Създава се мрежа от религиозни, благотворителни, филантропични и обществени организации и фондации, които да подпомогнат разширяването на спектъра от медицински и социални услуги.

За прилагане на закона са разработени и одобрени наредби за организациите за медицинско осигуряване, относно процедурата за издаване на лицензи за право на медицинско осигуряване, основната програма за задължително медицинско осигуряване (ЗЗО) и други нормативни документи.

Законът определя правните, икономическите и организационните основи на общественото здравно осигуряване. Той е насочен към засилване на отговорността и интереса на населението и държавата, предприятията и организациите за опазване здравето на гражданите в новите икономически условия и осигурява конституционното право на гражданите на медицинска помощ. Законът се състои от 5 раздела и 28 члена.

В раздел „Общи разпоредби“ се отбелязва, че здравното осигуряване е форма на социална защита на интересите на населението при опазване на здравето.

Целта на здравното осигуряване е да гарантира, в случай на застрахователно събитие, получаването на медицинска помощ за сметка на натрупани средства и да финансира превантивни мерки.

Вторият раздел „Здравноосигурителна система” представя обектите на здравното осигуряване (застрахователен риск), дава структурата на договор за здравно осигуряване, застрахователна полица, разкрива правата на гражданите, правата и задълженията на осигурените, здравните и осигурителните фондове, и т.н.

Третият раздел съдържа статии за задачите, правата и задълженията на здравноосигурителните организации, за реда за издаване на лицензи за право на извършване на медицинско осигуряване и др. Дейността на лечебните заведения в здравноосигурителната система е отразена в четвъртия раздел. , в който подробно се анализират правата и задълженията на лечебните заведения, въпросите за организиране на работа по лицензиране и акредитация на лечебните заведения, програмата за задължително медицинско осигуряване. Споразумението за предоставяне на медицински и превантивни грижи и тарифи за медицински услуги имат за цел да гарантират рентабилността на дейността им.

Петият раздел „Регулиране на отношенията между страните в системата на здравното осигуряване” координира отговорността на страните, правото на осигурителната медицинска организация да възстановява разноските и др. Разработена е наредба за реда за издаване на лицензи за право на здравно осигуряване. Застрахователните дружества и лечебните заведения (лаборатории) са длъжни да притежават лиценз (документ) за право да извършват медицинска дейност за обслужване на застрахованите. Тези институции трябва да спазват санитарно-хигиенните стандарти, да разполагат с диагностична апаратура, медицински комплекси със съвременни методи за профилактика, диагностика и лечение.

В заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 93 от 20 март 1992 г. „За мерките за прилагане на Закона „За здравното осигуряване на гражданите в Руската федерация““ се отбелязва, че на първия етап лицензирането създават се комисии към здравните комисии на местните администрации, които разглеждат представените документи, актове, оборудване, методи и др.; Назначават се групи от експерти, които анализират данните, определят обхвата и срока на лиценза.

Горният закон определя основните права и задължения на участниците в здравното осигуряване. Гражданин на Руската федерация има право: на задължително и доброволно медицинско осигуряване; на свободен избор на застрахователна медицинска организация и лекар в съответствие с договора; да получават медицинска помощ в цяла Русия, включително извън постоянното място на пребиваване; да получават медицински услуги, отговарящи по обем и качество на условията на договора, независимо от размера на действително заплатената застрахователна премия; да предявят иск срещу притежателя на полицата, застрахователната медицинска организация, лечебното заведение, включително материално обезщетение за вреди, причинени по тяхна вина; за връщане на част от застрахователни премии за доброволно медицинско осигуряване, ако това е определено с условията на договора.

Медицинскоосигурителната организация (ЗЗО) има право: свободно да избира лечебни заведения за предоставяне на медицинска помощ и услуги по договори за медицинско осигуряване; участват в акредитацията на лечебни заведения; определя размера на застрахователните премии, тарифите за медицински услуги; да заведе дело срещу лечебно заведение или медицински работник за материално обезщетение за физически или морални вреди, причинени на застрахования по тяхна вина. Осигурителната медицинска организация е длъжна: да сключи споразумение с лечебните заведения за предоставяне на медицинска помощ на осигурени лица по задължително и доброволно медицинско осигуряване; издават полици за медицинска застраховка на застрахования или застрахования; да върне част от застрахователните премии на застрахования, ако това е предвидено в договора за медицинска застраховка; контролира обема, времето и качеството на медицинската помощ; защитава интересите на застрахования.