Creat în Rusia sistemul de asigurari de sanatate, conţinând un sistem de măsuri menite să protejeze social interesele populaţiei în protecţia sănătăţii. Asigurarea medicală se realizează în două tipuri - obligatoriu (asigurare medicală obligatorie) și voluntar (asigurare medicală voluntară)- în conformitate cu programele de asigurări de sănătate.
Bazele juridice, economice și organizatorice ale asigurării de sănătate sunt cuprinse în Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă”. Legea are ca scop întărirea interesului și responsabilității populației și statului, întreprinderilor, instituțiilor, organizațiilor în protejarea sănătății cetățenilor în noile condiții economice. Legea asigură dreptul constituțional al cetățenilor Federației Ruse la îngrijire medicală. Scopul asigurării de sănătate- să garanteze cetățenilor în caz de eveniment asigurat primirea asistenței medicale prin acumularea de fonduri și finanțarea măsurilor preventive. Obiectul asigurării de sănătate este riscul asigurat asociat cu costul acordării de îngrijiri medicale în cazul unui eveniment asigurat. Asigurare obligatorie de sanatate este parte integrantă a asigurărilor sociale de stat. Oferă tuturor cetățenilor Federației Ruse șanse egale de a primi îngrijiri medicale și farmaceutice oferite pe cheltuiala fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate în cuantumul și în condițiile corespunzătoare programelor de asigurări obligatorii de sănătate. Asigurare voluntară de sănătate (VHI) se efectuează în baza liberului arbitru al asiguratorului și al asigurătorului și reprezintă o asigurare suplimentară de sănătate.
Sistemul de asigurări de sănătate prevede:
1) asigurarea medicală a cetățenilor Federației Ruse;
2) asigurarea medicală a cetățenilor Federației Ruse care se află în străinătate, efectuată pe baza acordurilor bilaterale ale Federației Ruse cu țările de reședință ale cetățenilor;
3) asigurarea medicală a cetățenilor străini aflați temporar în Federația Rusă;
4) asigurare medicală pentru cetățenii străini cu reședința permanentă în Federația Rusă și care au aceleași drepturi și obligații în domeniul asigurării medicale ca și cetățenii Federației Ruse, cu excepția cazului în care se prevede altfel prin tratatele internaționale.
Au fost stabilite drepturile cetățenilor Federației Ruse în sistemul de asigurări de sănătate. Pe teritoriul Federației Ruse, apatrizii au aceleași drepturi și obligații în sistemul de asigurări de sănătate ca și cetățenii Federației Ruse.
Cetăţenii au dreptul la:
1) asigurare medicală obligatorie și voluntară;
2) alegerea unei organizații de asigurări medicale;
3) alegerea unei instituții medicale și a unui medic în conformitate cu contractele de asigurare medicală obligatorie și voluntară;
4) primirea de îngrijiri medicale pe întreg teritoriul Federației Ruse, inclusiv în afara acesteia loc permanentşedere;
5) primirea de servicii medicale care corespund ca volum și calitate termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare efectiv plătită;
6) formularea unei cereri de despăgubire împotriva unui asigurat, a unei organizații medicale de asigurare, a unei instituții medicale, inclusiv pentru despăgubiri materiale pentru pagubele produse din vina acestora, indiferent dacă acest lucru este prevăzut în contractul de asigurare de sănătate;
7) rambursarea unei părți a primelor de asigurare pentru asigurările voluntare de sănătate, dacă acest lucru este determinat de termenii contractului.
2. Asigurarea obligatorie de sanatateAsigurare obligatorie de sanatateîn prezent, toți cetățenii Rusiei (care lucrează și nu) sunt supuși de la naștere. Din momentul încheierii contractului de muncă, cetățeanul care lucrează este supus regulilor privind asigurarea medicală obligatorie în conformitate cu Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă” și reglementările adoptate în conformitate cu aceasta. Cu alte cuvinte, angajatorul este obligat sa puna la dispozitia angajatului o polita de asigurare obligatorie de sanatate. Cetăţenii care nu lucrează primesc în mod independent polita de asigurare medicala obligatorieîntr-o organizație medicală de asigurări. Pentru nou-născuți, polița de asigurare medicală obligatorie este obținută de către părinți care solicită independent la o organizație medicală de asigurare.
Un cetățean, care deține o poliță de asigurare obligatorie, atunci când solicită asistență medicală la o instituție medicală, primește gratuit servicii medicale... Cu toate acestea, gratuit, el are dreptul de a primi doar o listă de servicii medicale specificate de lege. Pentru copiii mici cu poliță personală de asigurare de sănătate, acest document este prezentat de părinți atunci când contactează o instituție medicală. Serviciile medicale sunt gratuite pentru cetățeni deoarece sunt plătite din casele de asigurări obligatorii de sănătate.
3. Programul de asigurări obligatorii de sănătateStatul a elaborat un program de bază de asigurări obligatorii de sănătate, în baza căruia programe teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate. Volumul îngrijirilor medicale acordate persoanelor asigurate în conformitate cu contractul de asigurare obligatorie de sănătate se stabilește prin programul teritorial de asigurare obligatorie de sănătate a populației aprobat. Volumul și condițiile pentru acordarea asistenței medicale prevăzute de programele teritoriale nu pot fi mai mici decât cele stabilite în programul de bază (articolul 22 din Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă”). Programul teritorial de asigurare obligatorie de sănătate trebuie să cuprindă o listă garantată de stat, volumul și condițiile de prestare a serviciilor medicale către populația unui anumit teritoriu, a căror plată se face pe cheltuiala caselor de asigurări obligatorii de sănătate.
Programele teritoriale funcționează în teritorii specifice pe întreg teritoriul țării. De exemplu, pe teritoriul regiunii Saratov, a fost creat un fond teritorial de asigurări medicale obligatorii din regiunea Saratov, din care este finanțat programul teritorial de asigurare medicală obligatorie a rezidenților din regiunea Saratov. Programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate este aprobat de organele administrației teritoriale în temeiul Legii RF „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din RF”. Un exemplu este decretul guvernatorului regiunii Saratov din 18 martie 1998 nr. 143 „Cu privire la programul teritorial de asigurare medicală obligatorie a populației din regiunea Saratov pentru 1998”. Acest program teritorial conține o listă a tipurilor de instituții și activități medicale (vezi Anexa 1), condițiile și domeniul de aplicare a asistenței medicale (vezi Anexa 2), tipurile de îngrijiri medicale (vezi Anexa 3), domeniul și condițiile pentru furnizarea servicii medicale finanțate din fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii al regiunii Saratov.
4. Casele de asigurări obligatorii de sănătateResursele financiare ale sistemului de stat de asigurări obligatorii de sănătate se formează pe cheltuiala contribuțiilor asiguraților pentru asigurarea obligatorie de sănătate. Pentru implementarea politicii de stat în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate, au fost create fondurile federale și teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate ca instituții financiare și de credit independente nonprofit. Fondurile de asigurări obligatorii de sănătate sunt destinate să acumuleze fonduri pentru asigurările obligatorii de sănătate, să asigure stabilitatea financiară a sistemului de stat de asigurări obligatorii de sănătate și să egaleze resursele financiare pentru implementarea acestuia. Resursele financiare ale fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate sunt în proprietatea statului a Federației Ruse. Acestea nu fac parte din bugete, alte fonduri și nu sunt supuse retragerii. În detrimentul primelor de asigurare plătite de toate categoriile de asigurați, se formează rezerve de asigurare ale acestor fonduri. Cadrul de reglementare pentru plata primelor de asigurare către casele de asigurări obligatorii de sănătate este format din legile adoptate anual privind ratele primelor de asigurare, în conformitate cu care asigurații trebuie să plătească primele de asigurare. Pentru o perioadă destul de lungă, asigurații au plătit aceste contribuții ca contribuții independente, dar de la 1 ianuarie 2002 aceste prime de asigurare pentru asigurarea obligatorie de sănătate au fost anulate ca independente din cauza faptului că Ch. 24 Codul fiscal Federația Rusă(Codul Fiscal RF) a introdus un impozit social unificat. Primele de asigurare destinate formării rezervelor fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate sunt incluse în impozitul social unificat (articolul 234 din Codul fiscal al Federației Ruse).
Cadrul de reglementare pentru plata contributiilor de asigurare la casele de asigurari obligatorii de sanatate este format din legile adoptate anual privind ratele contributiilor de asigurare, conform carora, din 1993, notarii care desfasoara activitatea privata sunt supusi asigurarii obligatorii de sanatate si trebuie sa plateasca asigurari. prime.
5. Subiectele asigurărilor obligatorii de sănătate, statutul lor juridicAsigurarea obligatorie de sănătate se realizează sub forma unei convenții încheiate între subiecții asigurărilor de sănătate. Subiecții asigurării medicale obligatorii sunt un cetățean, un asigurat, o organizație medicală de asigurări, o instituție medicală. Subiecții asigurării medicale trebuie să îndeplinească obligațiile din contractul încheiat în conformitate cu legislația Federației Ruse. O organizație medicală de asigurări și o instituție medicală îndeplinesc diferite funcții, care sunt discutate în detaliu în timpul prelegerii.
Asigurat prin asigurarea medicala obligatorie, plătitoare de prime de asigurare sunt următoarele persoane:
1) pentru populația nemuncă(pensionari, copii, elevi și studenți cu normă întreagă) - autoritățile executive ale entităților constitutive ale Federației Ruse și guvernele locale;
2) pentru populația activă:
a) organizații și întreprinzători individuali care sunt angajatori;
b) notarii privați, avocații;
c) persoanele fizice care au încheiat contracte de muncă cu angajații, precum și plătesc remunerație în temeiul contractelor de drept civil, pentru care, în conformitate cu legislația Federației Ruse, se percep impozite în partea care face obiectul înscrierii la casele de asigurări obligatorii de sănătate.
1) încheie un contract de asigurare obligatorie de sănătate cu o organizație medicală de asigurări;
2) să efectueze primele de asigurare în modul prevăzut de lege și de contractul de asigurare de sănătate;
3) în limitele competenței lor, să ia măsuri pentru eliminarea factorilor negativi care afectează sănătatea cetățenilor;
4) furnizează organizației de asigurări medicale informații cu privire la indicatorii de sănătate ai contingentului supus asigurării;
5) se înregistrează ca asigurat în fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate în modul prevăzut de art. 9.1 din Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă”.
Asigurații sunt obligați să se înregistreze la fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate și să încheie un contract de asigurare obligatorie de sănătate cu o organizație medicală de asigurări. Asigurații au obligația de a emite o poliță de asigurare medicală fiecărui cetățean pentru care a fost încheiat un contract de asigurare de sănătate.
Procedura de înregistrare a asiguraților în fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii și forma certificatului de înregistrare a asiguratului sunt stabilite de Guvernul Federației Ruse (Articolul 9.1 din Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor” în Federația Rusă"). Organizații asigurate și antreprenori individuali trebuie să se înregistreze la fondul teritorial CHI în termen de cinci zile de la data înregistrării lor de stat, asigurații - notarii privați - în cel mult 30 de zile de la data obținerii licenței pentru dreptul de activitate notarială. Avocații asigurați sunt obligați să se înregistreze în cel mult 30 de zile de la data eliberării certificatului de avocat. Asigurati - persoane fizice Cei care au încheiat contracte de muncă cu salariații, precum și cei care plătesc remunerații în temeiul contractelor de drept civil, pe care se percep impozite, sunt obligați să se înregistreze în cel mult 30 de zile de la data încheierii contractelor în cauză. Organizațiile asigurate care au subdiviziuni separate trebuie să se înregistreze în cel mult 30 de zile de la data creării unei subdiviziuni separate. Asigurați - autorități guvernamentale și locale trebuie să se înregistreze în cel mult 30 de zile de la data înființării lor.
Organizații medicale de asigurări pot fi numai persoane juridice - entități comerciale de orice formă de proprietate, care dețin capitalul autorizat necesar pentru implementarea asigurării medicale și au obținut licențe în conformitate cu procedura stabilită de la Rosstrakhnadzor, care este sub jurisdicția Ministerului Finanțelor al Rusiei Federaţie. Potrivit decretului Consiliului de Miniștri - Guvernul Federației Ruse din 11 octombrie 1993 nr. 1018 „Cu privire la măsurile de punere în aplicare a Legii Federației Ruse” privind modificările și completările la Legea RSFSR „Cu privire la asigurările de sănătate” al cetățenilor din RSFSR”, organizațiile de asigurări medicale care asigură asigurări obligatorii de sănătate trebuie să aibă un capital autorizat de cel puțin 1200 de ori salariul minim lunar în ziua înregistrării unei persoane juridice. Licența este valabilă pentru efectuarea asigurării obligatorii de sănătate pe teritoriul specificat în ea.
Organizațiile de asigurări medicale care efectuează asigurări medicale obligatorii nu ar trebui să facă parte din sistemul de asistență medicală, iar autoritățile medicale și instituțiile medicale nu au dreptul de a fi fondatori ai organizațiilor de asigurări medicale.
O organizație medicală de asigurare, pe lângă asigurarea medicală, nu are dreptul de a desfășura alte tipuri de activități de asigurare, dar are dreptul de a efectua simultan asigurări medicale obligatorii și voluntare. O organizație medicală de asigurări nu are dreptul de a refuza asiguratul dacă acesta a solicitat încheierea unui contract de asigurare obligatorie de sănătate.
Sarcina principală a unei organizații medicale de asigurări, care este angajată în implementarea asigurării obligatorii de sănătate, este:
1) plata asistenței medicale acordate populației în conformitate cu programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate și contracte de asigurări obligatorii de sănătate;
2) controlul asupra volumului și calității serviciilor medicale („Regulamentul privind organizațiile medicale de asigurare care asigură asigurarea medicală obligatorie”.
O organizație medicală de asigurări are dreptul de a:
1) să aleagă liber instituțiile medicale pentru acordarea de îngrijiri și servicii medicale în baza contractelor de asigurări de sănătate;
2) participa la acreditarea institutiilor medicale;
3) stabilirea cuantumului primelor de asigurare pentru asigurările voluntare de sănătate;
4) participa la stabilirea tarifelor pentru serviciile medicale;
5) să introducă o cerere în instanță la o instituție medicală și/sau un lucrător medical pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul fizic sau moral cauzat asiguraților din vina acestora.
O organizație medicală de asigurări este obligată să:
1) desfășoară activități legate de asigurarea obligatorie de sănătate pe bază necomercială;
2) încheie contracte cu instituțiile medicale pentru acordarea de îngrijiri medicale asiguraților cu asigurare medicală obligatorie;
3) să îndeplinească cu conștiință toate condițiile contractelor încheiate;
4) constituie rezerve de asigurare în conformitate cu procedura stabilită;
5) proteja interesele asiguratului.
Licențierea organizațiilor de asigurări medicale. Pentru a eficientiza activitățile organizațiilor de asigurări medicale care oferă asigurări obligatorii de sănătate, Guvernul Federației Ruse a aprobat Rezoluția nr. 251 din 29 martie 1994 „Cu privire la aprobarea regulilor de autorizare a activităților organizațiilor de asigurări medicale care furnizează asigurări obligatorii de sănătate” . Prin această rezoluție s-a aprobat Regulile de autorizare a activităților organizațiilor de asigurări medicale care desfășoară asigurări obligatorii de sănătate. În conformitate cu Normele, autorizarea activităților organizațiilor de asigurări medicale care efectuează asigurări obligatorii de sănătate este efectuată de Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor. Licențiarea activităților organizațiilor de asigurări medicale care oferă asigurări medicale voluntare este, de asemenea, efectuată de către Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor, dar în conformitate cu Legea Federației Ruse „Cu privire la organizarea activității de asigurări în Federația Rusă”. Activitățile unei organizații medicale de asigurări, a cărei procedură de acordare a licenței este determinată de Reguli, se înțelege ca derularea asigurării medicale obligatorii pe o bază necomercială în conformitate cu:
1) cu program teritorial de asigurări obligatorii de sănătate;
2) cu contracte de asigurare obligatorie de sanatate;
3) cu contracte cu instituții medicale pentru acordarea de îngrijiri medicale asiguraților;
4) cu asigurarea asigurarilor cu polite de asigurare medicala;
5) cu implementarea controlului asupra volumului, calității și duratei prestării serviciilor medicale și apărării intereselor asiguraților.
Regulile sunt obligatorii pentru toate organizațiile medicale de asigurări, indiferent de forma lor de proprietate, care efectuează asigurare medicală obligatorie pe teritoriul Federației Ruse. Pentru a obține o licență, o organizație medicală de asigurări depune la Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor o cerere în formularul conform Anexei 2 la următoarele documentele:
1) copii legalizate ale actelor constitutive și un document care confirmă faptul de a face o înscriere despre o persoană juridică în Registrul unificat de stat al persoanelor juridice;
2) documente care confirmă plata capitalului autorizat (extras de cont bancar, acte de acceptare și transfer de mijloace fixe, alte documente);
3) o copie a bilanțului organizației de asigurări medicale la ultima dată de raportare, cu atașarea situației rezultatelor financiare;
4) programul teritorial de asigurare medicală obligatorie, aprobat în conformitate cu legislația Federației Ruse;
5) regulile de asigurare medicală obligatorie aprobate de autoritatea executivă a entității constitutive a Federației Ruse. Regulile de asigurare medicală obligatorie trebuie să fie însoțite de mostre de contracte cu asigurați și instituții medicale și polițe de asigurare, corespunzătoare celor aprobate în modul prescris;
6) informații despre șeful organizației de asigurări medicale și adjuncții săi în forma prescrisă.
Organizațiile medicale de asigurări sunt responsabile pentru acuratețea informațiilor specificate în documentele prezentate pentru a lua în considerare problema eliberării unei licențe, astfel cum este prevăzut de legislația Federației Ruse. Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor este obligat să ia în considerare cererile organizațiilor de asigurări medicale pentru eliberarea licențelor într-un termen care nu depășește 60 de zile de la data depunerii documentelor de către solicitantul licenței. Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor este responsabil, în conformitate cu legislația Federației Ruse, pentru eliberarea la timp a licențelor, siguranța documentelor prezentate de organizația de asigurări medicale pentru obținerea unei licențe și nedivulgarea informațiilor specificate în prezentele documente. Licența este eliberată în forma prescrisă pentru o perioadă de 1 an sau mai mult pe motivele stabilite de Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor și conține următoarele detalii:
1) numele complet al organizației de asigurări medicale;
2) adresa juridică a organizației de asigurări medicale;
3) denumirea teritoriului în care este valabilă licența;
4) numărul și data deciziei Serviciului Federal de Supraveghere a Asigurărilor de a elibera o licență;
5) semnătura șefului (adjunctul său) al Serviciului Federal de Supraveghere a Asigurărilor și sigiliul oficial;
6) numărul de înregistrare conform Registrului de stat al organizațiilor de asigurări medicale.
Numărul licenței trebuie să fie indicat în contractele de asigurare obligatorie de sănătate pe care organizația de asigurări medicale le încheie cu asiguratul. Pentru eliberarea fiecărei licențe, Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor percepe organizațiilor medicale de asigurări o taxă în valoare de cinci ori salariul minim lunar stabilit de legislația Federației Ruse; dacă este necesar să se elibereze un duplicat al licenței, taxa se percepe în aceeași sumă. Fondurile primite sunt trimise de către Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor către bugetul federal. Organizația de asigurări medicale trebuie să informeze Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor cu privire la modificările aduse documentelor constitutive în termen de o lună de la data înregistrării acestor modificări în modul prescris și să prezinte copii ale documentelor care confirmă înregistrarea modificărilor efectuate.
Motivele pentru refuzul de a elibera o licență unei persoane juridice pot fi discrepanța dintre documentele atașate cererii și cerințele legislației Federației Ruse. Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor informează organizația de asigurări medicale despre refuzul eliberării licenței, indicând motivele refuzului. Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor exercită controlul asupra activităților unei organizații medicale de asigurări, după cum urmează. Dacă sunt detectate încălcări ale cerințelor legislației Federației Ruse și ale Regulilor de licențiere, Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor poate suspenda sau rezilia licența. Motivele pentru aceasta sunt:
1) neîndeplinirea sistematică de către organizația de asigurări medicale a obligațiilor care îi revin în temeiul contractelor de asigurare medicală obligatorie;
2) refuzul unei organizații medicale de asigurări de a prezenta documentele solicitate de Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor referitoare la asigurarea medicală obligatorie;
3) constatarea faptului depunerii de către organizația medicală de asigurări a unor informații inexacte în documentele care au stat la baza eliberării licenței;
4) notificarea sistematică în timp util de către organizația de asigurări medicale cu privire la introducerea modificărilor și completărilor la actele constitutive;
5) reprezentarea fondului teritorial de asigurări medicale obligatorii, care a constatat încălcări ale legislației Federației Ruse în activitățile unei organizații medicale de asigurări.
O organizație medicală de asigurări, printr-o hotărâre judecătorească, poate fi lipsită de licență pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate pentru un refuz nejustificat al asiguratului de a încheia un contract de asigurare obligatorie de sănătate. Organizația de asigurare poartă răspunderea juridică și materială față de asigurat sau deținătorul poliței pentru nerespectarea termenilor contractului de asigurare de sănătate. Răspunderea materială este prevăzută de termenii contractului de asigurare de sănătate. Plata serviciilor instituțiilor medicale de către organizațiile de asigurări se face în modul și în termenele stipulate prin acordul dintre acestea, dar nu mai târziu de o lună de la data depunerii documentului de plată. Răspunderea pentru plata cu întârziere a plăților este determinată de termenii contractului de asigurare de sănătate.
Dacă sunt detectate încălcări în activitățile unei organizații medicale de asigurări, Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor emite un ordin de eliminare a acestora, iar în caz de nerespectare a instrucțiunilor, suspendă sau reziliază licența (de la data unei astfel de decizii). ). Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor informează organizația de asigurări medicale cu privire la decizia în scris. Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor are dreptul de a retrage licența în cazul neeliminării încălcărilor în termenul stabilit care a servit drept bază pentru încetarea licenței. Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor informează Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii, Fondul Teritorial de Asigurări Medicale Obligatorii și publică informații despre aceste decizii în presă.
Decizia de anulare a suspendării licenței este luată de către Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor atunci când organizația de asigurări medicale prezintă un raport privind eliminarea încălcărilor care au determinat suspendarea licenței și, dacă este necesar, pe baza rezultatelor unei auditul activităților organizației de asigurări medicale.
În cazul rezilierii licenței, reemiterea acesteia este permisă nu mai devreme de 6 luni de la încetarea licenței anterioare și se efectuează în conformitate cu procedura stabilită prin Regulile de licențiere.
Acțiunile Serviciului Federal de Supraveghere a Asigurărilor pot fi contestate de o organizație medicală de asigurări în modul prevăzut de legislația Federației Ruse.
În cazul lichidării sau reorganizării unei organizații medicale de asigurări, licența este returnată Serviciului Federal de Supraveghere a Asigurărilor, iar înscrierea în registru este anulată.
Serviciul Federal de Supraveghere a Asigurărilor publică lunar date despre organizațiile de asigurări medicale cărora li s-au eliberat licențe (suspendate sau reziliate), indicând:
1) denumirea, locația organizației de asigurări medicale;
2) teritoriile în care este valabilă licența;
3) numerele și datele deciziei Serviciului Federal de Supraveghere a Asigurărilor de a elibera (suspenda, rezilia) o licență.
Institutii medicale- acestea sunt entități economice independente cu orice formă de proprietate, care oferă asistență medicală cetățenilor în sistemul de asigurări de sănătate (articolul 20 din Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă”). Instituțiile medicale își construiesc activitățile pe baza unor contracte cu organizațiile de asigurări medicale care plătesc pentru servicii medicale pentru a ajuta cetățenii. Un contract încheiat de o instituție medicală cu o organizație medicală de asigurare este un acord care prevede acordarea de îngrijiri medicale și preventive (servicii medicale) și este un acord prin care o instituție medicală se obligă să acorde contingentului asigurat îngrijiri medicale de un anumit volum și calitate într-un interval de timp specific în cadrul programelor de asigurări de sănătate... Relația părților este determinată de termenii contractului. Contractul trebuie sa contina:
1) numele părților;
2) numărul persoanelor asigurate;
3) tipuri de îngrijiri medicale și preventive (servicii medicale);
4) costul lucrării și procedura de decontare;
5) procedura de monitorizare a calității asistenței medicale și a utilizării fondurilor de asigurare;
6) responsabilitatea părților și alte condiții care nu contravin legislației Federației Ruse.
Institutii medicale sunt supuse licenței. Licențiere- Aceasta este eliberarea unui permis de stat unei instituții medicale pentru realizarea anumitor tipuri de activități și servicii în cadrul programelor de asigurări medicale obligatorii și voluntare. Toate instituțiile medicale, indiferent de forma lor de proprietate, sunt supuse licenței. Licențierea se realizează de către comisiile de licențiere create în cadrul organelor guvernamentale, administrațiilor locale ale orașului și raionale din reprezentanți ai autorităților sanitare, asociațiilor medicale profesionale, instituțiilor medicale, organizațiilor (asociațiilor) publice. În baza licențelor, instituțiile medicale au dreptul de a implementa programe de asigurări de sănătate atât voluntare, cât și obligatorii. Programele de asigurări de sănătate voluntare trebuie implementate fără a aduce atingere programelor de asigurări obligatorii de sănătate. În plus, instituțiile medicale autorizate care desfășoară programe de asigurări de sănătate au dreptul să acorde îngrijiri medicale în afara sistemului de asigurări de sănătate. Institutiile medicale din sistemul de asigurari de sanatate au dreptul de a elibera documente care sa ateste incapacitatea temporara de munca a asiguratului.
Instituțiile medicale sunt, de asemenea, supuse acreditării. Acreditarea instituțiilor medicale- determinarea conformării acestora cu standardele profesionale stabilite. Toate instituțiile medicale, indiferent de forma lor de proprietate, sunt supuse acreditării. Acreditarea instituțiilor medicale se realizează de către comisii de acreditare create din reprezentanți ai autorităților sanitare, asociațiilor medicale profesionale și organizațiilor de asigurări medicale. Se eliberează un certificat unei instituții medicale acreditate.
Instituțiile medicale în conformitate cu legislația Federației Ruse și termenii contractului sunt responsabile pentru volumul și calitatea serviciilor medicale furnizate și pentru refuzul de a acorda asistență medicală asiguratului. În cazul încălcării de către o instituție medicală a termenilor contractului, o organizație medicală de asigurări are dreptul să nu ramburseze parțial sau total costurile de furnizare a serviciilor medicale.
6. Contract de asigurare obligatorie de sanatateContract de asigurare obligatorie de sanatate este o convenție între asigurat și o organizație medicală de asigurări, în conformitate cu care aceasta din urmă se obligă să organizeze și să finanțeze acordarea de îngrijiri medicale contingentului asigurat de un anumit volum și calitate sau alte servicii în cadrul programelor de asigurări obligatorii de sănătate și voluntare. asigurare de sanatate.
Contractul de asigurare de sanatate trebuie sa contina:
1) numele părților;
2) termenii contractului;
3) numărul persoanelor asigurate;
4) cuantumul, termenele și procedura de efectuare a primelor de asigurare;
5) o listă a serviciilor medicale corespunzătoare programelor de asigurări medicale obligatorii sau voluntare;
6) drepturile, obligațiile, responsabilitățile părților și alte condiții care nu contravin legislației Federației Ruse.
Forma unui contract tip de asigurare medicală obligatorie, procedura și condițiile de încheiere a acestora sunt stabilite prin lege:
1)" Model de contract asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor care lucrează "(Anexa nr. 1 la decret" Cu privire la măsurile de punere în aplicare a Legii Federației Ruse "Cu privire la modificările și completările la Legea RSFSR" privind asigurarea medicală a cetățenilor din RSFSR ");
2) „Contract-model de asigurare medicală obligatorie a cetățenilor șomeri” (Anexa nr. 2 la decretul „Cu privire la măsurile de punere în aplicare a Legii Federației Ruse” privind modificările și completările la Legea RSFSR „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din RSFSR").
Contractul de asigurare de sanatate se considera incheiat din momentul in care asiguratul achita prima prima de asigurare, daca nu se prevede altfel in termenii contractului.
7. Asigurare voluntară de sănătateAsigurare voluntară de sănătate desfășurate pe baza unor programe de asigurări voluntare de sănătate care nu sunt reglementate de stat, dar sunt dezvoltate în mod independent de către asigurătorii autorizați pentru asigurări de sănătate, în cadrul activităților proprii.
8. Subiecții asigurărilor medicale voluntare, statutul lor juridicAsigurarea voluntară de sănătate oferă cetățenilor servicii medicale și de altă natură suplimentare furnizate peste normele stabilite prin programele de asigurări obligatorii de sănătate.
În asigurările voluntare de sănătate, subiecții asigurării sunt un cetățean, un asigurator, un asigurător, o instituție medicală.
Asigurătorii care asigură asigurări medicale facultative pot fi:
1) organizațiile medicale de asigurări care efectuează asigurări medicale obligatorii (o organizație medicală de asigurări, în condițiile legii, cu excepția asigurărilor medicale, nu are dreptul de a desfășura alte tipuri de activități de asigurare, dar are dreptul de a desfășura concomitent obligația și asigurare medicala facultativa);
2) alte organizații de asigurări autorizate să ofere tipuri voluntare de asigurări de sănătate.
O organizație de asigurări pentru implementarea asigurării voluntare de sănătate încheie mai întâi un acord cu o instituție medicală care va oferi servicii cetățenilor. La încheierea unui astfel de acord, prin acordul părților, se stabilesc tarife pentru servicii medicale și alte servicii. Apoi organizația de asigurări atrage clienți care, în mod voluntar, doresc să încheie contracte de asigurări de sănătate. Clientii asigurati de asigurari facultative de sanatate pot fi cetateni cu capacitate juridica civila si (sau) intreprinderi reprezentand interesele cetatenilor. În același timp, plata contribuțiilor pentru asigurarea medicală voluntară se efectuează pe cheltuiala fondurilor personale ale cetățenilor sau a profitului (venitului) întreprinderilor. Cuantumul primelor de asigurare pentru cetățenii sau întreprinderile care reprezintă interesele cetățenilor și organizațiilor care doresc să încheie un contract de asigurare medicală voluntară se stabilește prin acordul părților (deținătorul poliței și asigurătorul). Asigurarea voluntară de sănătate poate fi colectivă și individuală. Aceasta înseamnă că o persoană juridică care acționează în calitate de asigurat poate asigura atât un angajat, cât și o întreagă echipă, iar apoi o listă mare (sau mică) de persoane va apărea în contract. Sau, de exemplu, capul familiei poate incheia singur un contract de asigurare facultativa de sanatate, dar are dreptul sa incheie un acord in care intreaga familie sa fie reprezentata printr-o lista.
9. Asigurare medicala pentru persoanele care calatoresc in strainatateLa părăsirea Federației Ruse acordarea de asistență medicală cetățenilor Federației Ruse se efectuează numai pe cheltuiala asigurării (Legea federală din 15 august 1996 nr. 114-FZ „Cu privire la procedura de părăsire a Federației Ruse și de intrare în Federația Rusă”). Articolul 14 din această lege prevede că plata asistenței medicale unui cetățean al Federației Ruse când părăsește Federația Rusă, cu excepția unui cetățean al Federației Ruse trimis la călătorie de afaceri) Se efectuează:
1) în conformitate cu condițiile prevăzute de polița de asigurări de sănătate sau un document care o înlocuiește, valabil pentru obținerea asistenței medicale în afara teritoriului Federației Ruse;
2) dacă există o garanție a unei persoane fizice sau juridice care invită un cetățean al Federației Ruse, rambursează costurile de acordare a asistenței medicale (tratament într-o instituție medicală) unui cetățean al Federației Ruse.
Dacă nu există o poliță de asigurare medicală sau garanții ale persoanei care invită un cetățean al Federației Ruse, costurile pentru furnizarea de asistență medicală în afara teritoriului Federației Ruse sunt suportate de către cetățeanul însuși.
Asistența pentru evenimentele asigurate pentru cetățenii Federației Ruse care se află pe teritoriul unui stat străin este oferită de o misiune diplomatică sau oficiul consular al Federației Ruse în modul stabilit de Guvernul Federației Ruse (cu excepția cazului în care se prevede altfel printr-un tratat internațional). al Federației Ruse cu statul străin relevant). Guvernul Federației Ruse a aprobat prin Rezoluția sa nr. 1142 din 1 octombrie 1998 „Cu privire la punerea în aplicare a anumitor prevederi ale legii federale” privind procedura de ieșire din Federația Rusă și intrare în Federația Rusă „...
Evenimentele asigurate în conformitate cu regulamentele sunt determinate de conținutul contractului de asigurare încheiat de un cetățean al Federației Ruse cu o organizație de asigurare. Din regulament rezultă că aceleași reguli se aplică asigurărilor de sănătate a cetățenilor care călătoresc în străinătate ca și asigurărilor voluntare de sănătate. Asigurarea de sănătate este un tip de asigurare personală, în acest caz atât persoanele fizice, cât și persoanele juridice (de exemplu, agențiile de turism) pot acționa ca asigurați, iar numai cetățenii pot fi asigurați.
O persoană care călătorește în străinătate, dacă nu dorește să suporte costurile furnizării de îngrijiri medicale în afara teritoriului Federației Ruse, stabilește în mod independent care asigurător să solicite asigurare și, desigur, trebuie să fie un asigurător autorizat să efectueze VHI. De obicei, agențiile de turism cooperează cu asigurătorii și pot spune clientului adresele companiilor de asigurări. Dacă o agenție de turism își direcționează clientul către un anumit asigurător, aceasta nu înseamnă că asiguratul este obligat să contacteze această companie de asigurări. Asiguratorul are dreptul de a alege liber asiguratorul.
În prezent, cooperează cu companiile de asigurări interne care vând polițe VHI sisteme internaţionale asistență, încheierea, direct sau printr-un intermediar, a unui acord cu o societate specializată în organizarea prestării de îngrijiri medicale și a altor servicii într-o anumită țară. O persoană care călătorește în străinătate și alege un asigurător, înainte de a încheia un contract de asigurare cu un asigurător național, trebuie să adreseze asigurătorului următoarele întrebări despre:
1) dacă această organizație de asigurări are un acord (acord) de lucru în comun cu companii de asistență străine;
2) ce servicii sunt furnizate de un partener străin cetățenilor ruși și în ce condiții;
3) pe ce teritoriu sunt valabile politele de asigurare ale acestei societati de asigurare si din ce categorie sunt acestea.
La contactarea asiguratorului pentru incheierea unui contract de asigurare de sanatate, asiguratul scrie o declaratie. Suma asigurata este selectat în funcție de țara de destinație și clasificat în funcție de necesitatea acoperirii minime. Asigurătorul anexează la contract un memoriu, care conține instrucțiuni despre ce și cum trebuie făcut atunci când are loc un eveniment asigurat, când și unde să-l declare, ce documente să prezinte etc. Instrucțiunile indică, de asemenea, cazurile în care asigurarea nu este asigurată. (de exemplu, consumul de alcool sau droguri, participarea la lupte, mitinguri, procesiuni, producerea de arbalete, sinucidere). Pentru a nu avea probleme cu asigurarea de sănătate într-o țară străină, proprietarul acesteia trebuie să respecte cu strictețe instrucțiunile.
Următoarele tipuri de servicii sunt oferite persoanelor care călătoresc în străinătate pentru asigurare:
1) asistență medicală de urgență în timpul unei călătorii în străinătate în caz de boală sau accident brusc;
2) transport la cel mai apropiat spital capabil să ofere tratament de calitate sub supraveghere medicală adecvată;
3) evacuarea în țara de reședință permanentă sub supraveghere medicală corespunzătoare;
4) monitorizarea în spital și informarea familiei și a pacientului;
5) furnizarea de materiale medicale dacă acestea nu pot fi obținute pe plan local;
6) servicii de consultanță ale unui medic specialist (dacă este necesar);
7) plata cheltuielilor de transport pentru livrarea unui turist bolnav sau a corpului acestuia în țara de reședință permanentă;
8) repatrierea rămășițelor unui turist;
9) acordarea de asistență juridică unui turist în cercetarea cauzelor civile și penale din străinătate.
Evenimentele asigurate trebuie specificate în contract, precum și în regulile și condițiile de asigurare. Plata acoperirii de asigurare se face daca evenimentul asigurat corespunde cu cel specificat in contract. La asigurarea persoanelor care călătoresc în străinătate, evenimentele asigurate includ decesul (decesul), bolile și accidentele de scurtă durată, neașteptate, neintenționate (otrăviri, vătămări etc.) care au avut loc numai în locurile prevăzute de tur, și nu în baruri aleatorii, cafenele, în timpul schiului nautic de agrement, deltaplanul, cai, etc. boli).
Introducere
Politica de dezvoltare a asigurărilor interne de sănătate, în special la nivelul entităților constitutive ale Federației Ruse, ar trebui să se bazeze pe necesitatea urgentă de a crea un cadru legislativ și de reglementare promițător nu numai pentru strategie, ci și pentru tactica de reforme în domeniul asigurărilor de sănătate.
Prin urmare, ca și alte servicii sociale, buna guvernare a procesului de reformă este esențială pentru sistemul de asigurări de sănătate. Pentru o susținere juridică mai eficientă a acestui proces, se impune adoptarea de documente de reglementare pentru crearea structurilor de conducere necesare cu o repartizare mai clară a responsabilităților, înființarea de organe de conducere de conducere și executori specifici la diferite niveluri, precum și definirea domeniul de aplicare și nivelul răspunderii lor legale.
În prezent, Federația Rusă a împărțit asigurările de sănătate în de stat, municipale și private. De asemenea, a apărut un nou sistem de asigurări obligatorii de sănătate (în continuare - CHI), care are două sectoare - bugetar și asigurări.
După cum știți, deja la sfârșitul anilor 90. starea de protecție a sănătății cetățenilor din țară a fost definită drept critică din cauza ratei ridicate a mortalității la toate grupele de vârstă, a lipsei reproducerii suficiente a locuitorilor țării din cauza natalității scăzute și a scăderii naturale a populației, care este de aproximativ 500 mii. oameni anual. În plus, trebuie remarcată o creștere semnificativă a incidenței bolilor infecțioase, boli ale sistemului nervos în Federația Rusă, morbiditate și mortalitate ridicată în rândul copiilor și adolescenților, o creștere bruscă a dependenței de droguri și a mortalității prin consumul de narcotice. , o creștere constantă a tulburărilor mintale, sinucideri, omucideri, alcoolism și dizabilități ale populației. ... Pe baza acestui fapt, trebuie precizat că situația actuală este o consecință a slăbirii reglementării legale de stat în domeniul asigurărilor de sănătate, o schimbare a accentului către asigurarea suficientă cu finanțare adecvată și neîndeplinirea programelor țintă federale în domeniu. de asigurări de sănătate.
La ora actuală în țară, în opinia mea, nu există cercetări complexe fundamentale, în special analitice de sistem, nu numai asupra problemei asigurării legale a asigurărilor de sănătate, ci și asupra punerii în aplicare a drepturilor diferitelor subiecți ai raporturilor juridice. în zona analizată.
În stadiul actual al reformelor din țară, asigurările medicale din Rusia reprezintă cea mai importantă ramură a sferei sociale, formată din numeroase organisme și instituții de diferite forme organizatorice și juridice de management, care sunt implicate în furnizarea de servicii de asigurare către populatie.
Prin urmare, cea mai importantă condiție pentru reformele în domeniul asigurărilor de sănătate este crearea unui cadru legal fundamental care să le ofere perspectivele și strategiile pentru dezvoltarea ulterioară a industriei. O serie de legi de bază au permis începerea reformei juridice.
Urgența problemei constă în faptul că, în legătură cu consolidarea în Constituția Federației Ruse a dreptului de a adopta legi și alte acte juridice de reglementare la nivelul entităților constitutive ale Federației, actuala legislație federală și regională. trebuie suplimentată și modificată în sprijinul de reglementare pentru o serie de probleme de asigurări de sănătate. Întărirea rolului dreptului în sectorul asigurărilor este astăzi de o importanță deosebită, deoarece multe relații juridice rămân încă nesoluționate.
Unii autori subliniază că procesele de democratizare a societății noastre conduc în mod inevitabil la extinderea drepturilor consumatorilor, care includ și pacienții. În același timp, responsabilitatea profesională a lucrătorilor medicali este întărită. În acest sens, este nevoie de o protecție juridică rezonabilă a fiecăreia dintre părți.
Toate cele de mai sus determină semnificația specială a unui studiu juridic sistemic al stării legislației în domeniul asigurărilor de sănătate, precum și tehnologia reglementării legale în acest domeniu al populației entităților constitutive ale Federației Ruse.
Subiect: starea actuală și dezvoltarea sistemului de asigurări obligatorii de sănătate.
Astfel, scopul acestei lucrări este de a lua în considerare temeiul legal al asigurării obligatorii de sănătate.
Pe baza scopului, pot fi formulate următoarele sarcini:
Analizează aspectele pozitive și negative ale modelului asigurării obligatorii de sănătate;
Luați în considerare sistemul de finanțare și utilizarea resurselor în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate;
Descrieți elementele de interacțiune dintre instituțiile medicale și companiile de asigurări în condiția libertății de alegere a unei instituții de sănătate;
Oferiți o descriere a companiilor de asigurări din domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate;
Descrieți problemele de interacțiune dintre asigurarea obligatorie și cea de sănătate;
Luați în considerare opțiunile de îmbunătățire model rusesc asigurare de sanatate.
Obiectul cercetării: sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate.
Baza teoretică și metodologică a acestui studiu l-au constituit conceptele și ipotezele, fundamentate și prezentate în literatura juridică modernă. În cadrul abordării sistematice, în lucrare au fost utilizate metodele de analiză teoretică. Baza empirică a studiului o constituie datele analitice publicate în literatura de specialitate, experții și evaluarea juriștilor ruși, precum și propriile concluzii ale autorului.
Multe cercetări au fost dedicate fundamentelor legale ale asigurărilor de sănătate și s-a acumulat o experiență considerabilă în acest domeniu. Prin urmare, este important să rezumăm principalele prevederi în acest domeniu. Interesul științific pentru problema asigurărilor de sănătate ne face să apelăm la analiza materialului teoretic acumulat. O mare contribuție la dezvoltarea celor utilizate în prezent au avut-o oamenii de știință autohtoni A.P. Arkhipov, V.B. Gomella, D.S. Tulenta, V.P. Galaganov, I.P. Denisova, N.N. Kosarenko, E.P. Pimenova. N., Protas EV, Rassolova TM, Sak VD, Sak VD. NP, Chernova GV, Shakhov VV, Grigoriev VN, Shiripov DV , Shikhov A.K., Shikhov A.A.
1. Organizarea asigurărilor de sănătate în Federația Rusă
.1 Dezvoltarea asigurărilor de sănătate în Federația Rusă
Reforma în domeniul sănătății efectuată în Rusia, introducerea asigurării obligatorii de sănătate presupune o restructurare structurală, investițională a industriei care vizează creșterea eficienței economice și clinice a funcționării acesteia, îmbunătățirea calității asistenței medicale și asigurarea drepturilor constituționale ale populației. al Federației Ruse la o sumă garantată de stat de îngrijire medicală.
Apariția elementelor de asigurări sociale și medicină de asigurări în Rusia a început în secolul XVIII - începutul XIX secole, când au apărut primele fonduri de ajutor reciproc la primele întreprinderi capitaliste care au apărut. Lucrătorii înșiși au început să creeze pe cheltuiala lor (fără participarea angajatorilor) societăți de ajutor reciproc - predecesorii caselor de boală. Primul parteneriat de asigurări din Rusia, care era angajat în asigurări de accidente și asigurări de viață, a apărut în 1827 la Sankt Petersburg.
Dezvoltarea și formarea sistemului de asigurări obligatorii de sănătate din Rusia a avut loc în mai multe etape.
Etapa 1. Din martie 1861 până în iunie 1903În 1861, a fost adoptat primul act legislativ care introduce elemente de asigurare obligatorie în Rusia. În conformitate cu această lege, s-au constituit parteneriate la uzinele miniere deținute de stat, iar la societăți s-au constituit fonduri auxiliare, ale căror sarcini includ: acordarea de indemnizații de invaliditate temporară, precum și de pensii membrilor parteneriatului și familiilor acestora, acceptarea depozitelor și emiterea de împrumuturi.
În 1866, a fost votată o lege care prevedea înființarea de spitale în fabrici și fabrici. Potrivit acestei Legi, angajatorii, proprietarii de fabrici și fabrici erau obligați să aibă spitale, numărul de paturi în care se calcula în funcție de numărul de lucrători din întreprindere: 1 pat la 100 de salariați.
Deschis în anii 70-80 ai secolului XIX. în fabricile mari, spitalele erau puține la număr și nu puteau oferi tuturor celor care aveau nevoie de îngrijiri medicale. În general, asistența medicală acordată muncitorilor din fabrici a fost extrem de nesatisfăcătoare.
Birourile de asigurări din fabrică au început să fie create la începutul secolului al XX-lea. în principal la marile întreprinderi din Moscova şi Sankt Petersburg. Principiile organizării și funcționării lor erau similare cu cele din Europa de Vest.
Etapa 2. Din iunie 1903 până în iunie 1912De o importanță deosebită în dezvoltarea asigurării obligatorii de sănătate în Rusia a fost Legea din 1903 „Cu privire la salarizarea cetățenilor, victimelor accidentelor, muncitorilor și angajaților, precum și a membrilor familiilor lor din fabrici, minerit și industriile miniere”. Potrivit acestei Legi, angajatorul răspundea pentru prejudiciile cauzate sănătăţii în caz de accidente de muncă, aceasta prevedea obligarea întreprinzătorului şi a trezoreriei de a plăti remuneraţii victimelor sau membrilor familiei acestora sub formă de indemnizaţii şi pensii.
Etapa 3. din iunie 1912 până în iulie 1917În 1912, Duma a Treia de Stat a făcut multe pentru reînnoirea socială a țării, inclusiv la 23 iunie 1912, a fost adoptată Legea „Cu privire la asigurarea lucrătorilor în caz de boală și accidente” - o lege privind introducerea sănătății obligatorii. asigurare pentru cetățenii care lucrează.
În ianuarie 1914, au început să apară parteneriate de asigurări pentru a asigura muncitori în caz de accidente. Conform legii din 1912, asistența medicală pe cheltuiala unui antreprenor era acordată unui membru al fondului de asigurări de sănătate în patru tipuri:
.Ajutor inițial pentru boli și accidente bruște;
.Tratament ambulator;
.Obstetrică;
.Tratament de spital (pat) cu sprijin complet al pacientului.
Până în 1916, în Rusia existau deja 2.403 case de boală cu 1.961.000 de membri. Asemenea fonduri existau înainte de revoluție, iar după adoptarea interzicerii introducerii monopolului de stat în asigurări, ele și-au pierdut nu numai relevanța, ci și legitimitatea.
Etapa 4. iulie 1917 până în octombrie 1917.După Revoluția din februarie 1917, a venit la putere Guvernul provizoriu, care de la primii pași ai activității sale a început reforme în domeniul asigurării obligatorii de sănătate (Novela din 25 iulie 1917), cuprinzând următoarele prevederi conceptuale de bază:
extinderea cercului de asigurați, dar nu pentru toate categoriile de lucrători (din moment ce era imposibil din punct de vedere tehnic să se facă acest lucru deodată, s-au evidențiat categoriile de asigurați);
acordarea dreptului fondurilor de asigurări de sănătate de a fuziona, dacă este necesar, în fonduri generale fără acordul antreprenorilor și prezenței asigurărilor (sector, fonduri de asigurări de sănătate la nivel local);
cerințele pentru fondurile independente de asigurări de sănătate au fost majorate în ceea ce privește numărul de participanți: acestea trebuiau să aibă cel puțin 500 de persoane;
autogestionarea deplină a fondurilor de asigurări de sănătate de către cei care lucrează, fără participarea antreprenorilor. Guvernul provizoriu a adoptat patru acte legislative privind asigurările sociale, care au revizuit și corectat serios multe dintre deficiențele Legii adoptate de Duma a treia de stat în 1912.
Etapa 5. octombrie 1917 până în noiembrie 1921Guvernul sovietic și-a început activitățile privind reforma asigurărilor sociale cu Declarația Comisarului Poporului pentru Muncă din 30 octombrie (12 noiembrie) 1917 privind introducerea „asigurărilor sociale complete” în Rusia.
Principalele prevederi ale Declarației au fost următoarele:
extinderea asigurării la toți salariații, fără excepție, și la săracii din mediul urban și rural;
extinderea asigurării la toate tipurile de invaliditate (în caz de boală, accidentare, invaliditate, bătrânețe, maternitate, văduvie, orfanitate, șomaj).
Reformele efectuate de guvernul sovietic au contribuit la implementarea asigurărilor sociale complete pe baza centralizării complete.
februarie 1919 V.I. Lenin a semnat un decret „Cu privire la transferul întregii părți medicale a fondurilor fostului spital către Comisariatul Poporului de Sănătate”, în urma căruia întreaga activitate medicală a fost transferată la Comisariatul Poporului de Sănătate și la departamentele sale locale. Astfel, prin acest Decret, medicamentul în numerar a fost desființat. Rezultatele unei astfel de reforme la început în lupta împotriva bolilor infecțioase au fost destul de convingătoare. Rata de incidență a bolilor sociale (tuberculoză, sifilis etc.), mortalitatea infantilă etc. a scăzut semnificativ.
Etapa 6. Din noiembrie 1921 până în 1929Din 1921, în țară a fost proclamată o nouă politică economică (NEP), iar Guvernul s-a îndreptat din nou către elementele medicinei de asigurări, după cum reiese din deciziile Consiliului Comisarilor Poporului și ale Comitetului Executiv Central Panorusesc pentru perioada respectivă. din 1921 până în 1929.
11.1921 se emite Decretul „Cu privire la asigurările sociale ale persoanelor încadrate în muncă salariată”, potrivit căruia se reintroduce asigurările sociale, care se aplică în toate cazurile de invaliditate temporară și permanentă. Pentru organizarea asigurărilor sociale în caz de boală s-au stabilit prime de asigurare ale căror tarife erau stabilite de Consiliul Comisarilor Poporului și se diferențiază în funcție de numărul de persoane angajate la întreprindere și de condițiile de muncă.
Prin Decretul Consiliului Comisarilor Poporului nr. 19 art. 124 din 23.03.1926, din toate fondurile de asigurări sociale s-au constituit următoarele fonduri de exploatare:
)Fonduri aflate direct la dispoziția autorităților de asigurări sociale.
)Fonduri pentru asistenta medicala asiguratilor (FMPZ), care sunt la dispozitia autoritatilor sanitare.
Etapa 7. Din 1929 până în iunie 1991Această etapă poate fi caracterizată ca o perioadă de îngrijire a sănătăţii publice, în care, datorită obiectivelor politice şi situatia economica a format principiul rezidual al finanţării sistemului de sănătate.
În epoca sovietică, nu era nevoie de asigurare medicală, deoarece exista îngrijire medicală universală gratuită, iar sectorul sănătății era susținut complet de fonduri. buget de stat, departamentele guvernamentale, ministerele și fondurile sociale ale întreprinderilor înseși.
Etapa 8. iunie 1991 până în noiembrie 2010Odată cu adoptarea Legii RSFSR „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din RSFSR” la 28 iunie 1991, putem începe să vorbim despre o nouă etapă în dezvoltarea și promovarea în continuare a ideii semnificative din punct de vedere social a sănătății obligatorii. asigurari in tara noastra.
În perioada reformelor economice și sociale, o scădere bruscă a nivelului de trai, o lipsă acută de fonduri bugetare și departamentale pentru întreținerea instituțiilor medicale în 1991, a fost adoptată o lege privind introducerea asigurării medicale pentru cetățenii din Rusia în două forme: obligatorie și voluntară. Mai mult, toate prevederile acestei legi, care s-au referit la asigurările obligatorii de sănătate, au intrat în vigoare abia în anul 1993. Până atunci a fost necesară pregătirea cadrului organizatoric și de reglementare pentru gestionarea și finanțarea noului sistem de asigurări de stat.
Etapa 9. Din noiembrie 2010 până în prezent.La 1 ianuarie 2011, a intrat în vigoare Legea federală „Cu privire la asigurările obligatorii de sănătate în Federația Rusă” din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ. Persoanele asigurate au noi drepturi si obligatii. Legea prevede dezvoltarea programelor de asigurări obligatorii de sănătate de bază și teritoriale.
.2 Sistemul de asigurări obligatorii de sănătate în Rusia
Asigurarea obligatorie de sănătate (ASM) este unul dintre cele mai importante elemente ale sistemului de protecție socială în ceea ce privește protecția sănătății și obținerea îngrijirilor medicale necesare în caz de boală. În Rusia, asigurarea medicală obligatorie este de stat și universală pentru populație.
Aceasta înseamnă că statul, reprezentat de organele sale legislative și executive, stabilește principiile de bază pentru organizarea asigurării obligatorii de sănătate, stabilește tarifele primelor, gama asiguraților și creează fonduri speciale de stat pentru a acumula contribuții pentru asigurările obligatorii de sănătate.
Universalitatea CHI este de a oferi tuturor cetățenilor șanse egale garantate de a primi îngrijiri medicale, medicamentoase și preventive în sumele stabilite de programele CHI de stat. Sănătatea publică este un element esențial al socială, culturală și dezvoltare economicățară.
În acest sens, asigurarea populației cu un volum garantat de îngrijiri medicale gratuite, finanțate din bugetele de toate nivelurile și din fondurile de asigurări medicale obligatorii, este cea mai importantă sarcină a statului. Și această prevedere este subliniată în special în Programul de dezvoltare socio-economică al Federației Ruse pe termen mediu.
Probleme centrale ale asigurării obligatorii de sănătate
În situația economică actuală, păstrarea obligațiilor statului de a acorda îngrijiri medicale gratuite pe o bază universală este practic nerealistă. In cele mai favorabile conditii surse suplimentare finanţare) resursele financiare pentru a asigura gratuit toate tipurile de îngrijiri medicale nu vor fi suficiente. În același timp, este important să se țină seama de faptul că obligațiile excesive ale guvernului conduc la deformarea relațiilor economice din industrie, întrucât în condițiile dezechilibrului în programele de asigurări medicale obligatorii, posibilitățile de relații contractuale cu drepturi depline între partea finanțatoare. iar instituțiile medicale sunt limitate și, prin urmare, cresc eficiența și calitatea îngrijirilor medicale. Aceasta încalcă cea mai importantă condiție pentru implementarea reformei în domeniul sănătății - predictibilitatea afluxului de resurse financiare.
Efectul social și politic negativ al declarativității excesive a obligațiilor statului nu este mai puțin evident: asistența medicală gratuită devine din ce în ce mai iluzorie, iar nemulțumirea publicului față de starea serviciilor de sănătate este în creștere. După ce a declarat asistența medicală complet gratuită, statul își pierde din ce în ce mai mult capacitatea de a oferi o astfel de asistență celor care au cea mai mare nevoie de ea. În același timp, piața umbră a serviciilor medicale devine din ce în ce mai activă, cu consecințe sociale și economice de anvergură. Pe de o parte, furnizorii de asistență medicală sunt mai receptivi la stimulentele din economia informală decât la eforturile asigurătorilor de a construi o remunerare solidă bazată pe performanță în sectorul sănătății publice. Pe de altă parte, pacienții trebuie uneori să plătească din propriile buzunare sume care nu corespund contribuției reale a medicilor.
În cadrul asigurării medicale obligatorii se garantează acordarea de îngrijiri ambulatorie și staționare, acordate în instituțiile de sănătate, indiferent de formele organizatorice și juridice ale acestora, precum și acordarea primului ajutor.
Cuantumul despăgubirilor compensate pentru cererile satisfăcute în instanță crește anual. Nu trebuie subestimată nici importanța efectuării unei examinări nedepartamentale a calității asistenței medicale. De fapt, am împărțit funcțiile de acordare a îngrijirilor medicale și funcțiile de evaluare a acesteia între subiecți, atrăgând specialiști de înaltă calificare pregătiți profesional pentru a proteja interesele pacienților.
În această situație, este necesar să se abandoneze declarațiile și să se evalueze sobru capacitățile financiare ale asistenței medicale. În practică, aceasta înseamnă necesitatea adoptării unei noi proceduri pentru formarea programului de bază CHI. Standardul social minim determinat de acest program, sub care nu se poate stabili volumul și condițiile de acordare a asistenței medicale în programele teritoriale CHI, trebuie aprobat împreună cu cuantumul contribuției CHI și veniturile bugetare necesare realizării acestui standard.
Guvernul elaborează și prezintă un program de asigurări medicale obligatorii de bază împreună cu justificări financiare și economice spre aprobare de către Duma de Stat.
Pentru a evita declarativitatea excesivă a obligațiilor din programul de bază MHI, acesta ar trebui calculat ca standard social minim sub forma unui standard minim de finanțare per locuitor. Acest standard ar trebui să fie un ghid pentru calcularea programului teritorial de asigurare medicală obligatorie la nivelul unei entități constitutive a federației. Cu alte cuvinte, fiecare teritoriu ar trebui să aibă propriul program de bază în cuantumul obligațiilor minime guvernamentale. După evaluarea capacităților sale, entitatea constitutivă a federației își asumă obligații suplimentare, care sunt finanțate în programul teritorial de asigurări medicale obligatorii.
Participanții la sistemul de asigurări obligatorii de sănătate
Pe lângă cetățeni, principalii participanți la sistemul de asigurări obligatorii de sănătate sunt asigurații înșiși și asigurătorii înșiși.
Asigurații în sistemul CHI sunt persoane fizice și juridice care au încheiat un contract de asigurare cu un asigurător. Asigurătorii pentru populația activă sunt întreprinderi, instituții, organizații, persoane care desfășoară activități independente și persoane de profesie liberă; pentru șomeri – autorități executive de diferite niveluri.
De către asigurătorii pentru asigurarea medicală obligatorie, i.e. cei care plătesc prime de asigurare pentru a oferi tuturor cetățenilor asigurări de sănătate sunt angajatorii și autoritățile executive locale.
Angajatorii sunt obligați să plătească prime de asigurare pentru populația activă. Rata primelor de asigurare este stabilită de legea federală și este în prezent de 5,1% din fondul de salarii. Regulile pentru calcularea și plata primelor de asigurare sunt prezentate în Instrucțiunile privind procedura de colectare și înregistrare a primelor de asigurare (plăți) pentru asigurarea medicală obligatorie, aprobate prin Rezoluția Consiliului de Miniștri al Guvernului Federației Ruse nr. 1018 din data de 11 octombrie 1993. În conformitate cu prezentul document, toate entitățile economice sunt obligate să plătească prime de asigurare către fondurile CHI, indiferent de forma lor de proprietate și formele organizatorice și juridice de activitate.
Organizațiile publice ale persoanelor cu dizabilități și întreprinderile, asociațiile, instituțiile, create pentru realizarea scopurilor lor statutare, sunt scutite de plata primelor de asigurare pentru asigurarea medicală obligatorie.
Asigurații sunt responsabili pentru calcularea corectă și plata la timp a primelor de asigurare. Pentru încălcarea procedurii de plată a primelor de asigurare li se aplică diverse sancțiuni financiare (amenzi, penalități).
Sumele contribuțiilor stabilite se plătesc la fondurile CHI lunar, cel târziu în data de 15 a lunii următoare. Suma contribuțiilor în valoare de 5,1% din fondul de salarii este transferată în contul fondului CHI teritorial, iar 0,2% - în contul MHIF federal.
Fondurile MHI sunt instituții independente de credit de stat care implementează politica statului în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate. Fondurile MHI sunt destinate să acumuleze prime de asigurare, să asigure stabilitatea financiară a sistemului MHI de stat și să egaleze resursele financiare pentru implementarea acestuia.
Se creează fonduri federale de asigurări medicale obligatorii corp suprem puterea legislativă și Guvernul Federației Ruse. Fondurile teritoriale CHI sunt create de autoritățile legislative și executive relevante ale entităților constitutive ale Federației. Resursele financiare ale fondurilor CHI sunt în proprietatea statului a Federației Ruse, nu sunt incluse în bugete, alte fonduri și nu sunt supuse retragerii.
Al treilea nivel de asigurare în sistemul CHI este reprezentat de Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii (FFOMS), care realizează managementul general de reglementare și organizare a sistemului CHI. El însuși nu efectuează operațiuni de asigurare și nu finanțează sistemul de asigurări medicale obligatorii a cetățenilor. Fondul a fost creat pentru implementarea politicii de stat în domeniul asigurărilor de sănătate, iar rolul său în CHI se reduce la reglementarea generală a sistemului, care se realizează atât prin reglementarea reglementară a principalelor prevederi ale CHI în teritoriu. al Federației Ruse și prin reglementarea financiară a implementării asigurării de sănătate a cetățenilor în entitățile constitutive ale Federației ...
MHIF este o instituție financiară și de credit de stat independentă, fără scop lucrativ, responsabilă în fața Adunării Legislative și a Guvernului Federației Ruse. În fiecare an, bugetul fondului și raportul privind implementarea acestuia sunt aprobate de Duma de Stat.
Resursele financiare ale fondului sunt formate dintr-o parte din contribuțiile de asigurări ale întreprinderilor (0,2% din FOP), contribuțiile din fondurile teritoriale CHI pentru implementarea programelor comune și alte surse determinate de legislația Federației Ruse.
Conducerea fundației se realizează de către consiliul său de administrație și de direcția executivă permanentă. Consiliul include reprezentanți ai autorităților legislative și executive federale și ai asociațiilor publice.
Al treilea nivel de organizare a asigurării medicale obligatorii este reprezentat de fondurile CHI teritoriale și sucursalele acestora. Acest nivel este principalul din sistem, deoarece fondurile teritoriale sunt cele care colectează, acumulează și distribuie resursele financiare CHI.
FISM teritoriale sunt create pe teritoriile entităților constitutive ale Federației Ruse, sunt instituții financiare și de credit nonprofit independente de stat și sunt responsabile în fața autorităților reprezentative și executive relevante.
Resursele financiare ale TFOMI sunt în proprietatea statului, nu sunt incluse în bugete, alte fonduri și nu sunt supuse retragerii. Ele se formează datorită:
parte din primele de asigurare plătite de întreprinderi pentru asigurarea medicală obligatorie a populației active (5,1% din statul de plată);
fondurile prevăzute în bugetele entităților constitutive ale Federației Ruse pentru asigurarea medicală obligatorie a populației nemuncă;
alte surse prevăzute de legislația Federației Ruse.
Sarcina principală a TFOMI este de a asigura implementarea CHI pe fiecare teritoriu al entităților constitutive ale Federației Ruse pe principiile universalității și justiției sociale. TFOMI este responsabil pentru activitatea principală de a asigura echilibrul financiar și sustenabilitatea sistemului CHI.
TFOMI colectează prime de asigurare pentru asigurarea medicală obligatorie, finanțează programe teritoriale de asigurare medicală obligatorie, încheie acorduri cu organizațiile de asigurări medicale pentru finanțarea programelor de asigurare medicală obligatorie aflate în derulare în conformitate cu standardele aprobate. Desfășoară activități de investiții și alte activități financiare și de credit, formează rezerve financiare pentru a asigura sustenabilitatea funcționării asigurării medicale obligatorii, egalează condițiile de finanțare, elaborează și aprobă regulile de asigurare medicală obligatorie a cetățenilor pe teritoriul relevant, organizează o bancă de date pentru toți asigurații și monitorizează procedura de calcul și plata la timp a primelor de asigurare și îndeplinesc alte funcții importante.
Nivelul al treilea în implementarea CHI este reprezentat de organizațiile de asigurări medicale (HMO). Lor le este atribuit, potrivit legii, rolul direct al asigurătorului. Organizațiile de asigurări de sănătate primesc fonduri pentru implementarea asigurării obligatorii de sănătate de la TFOMS conform standardelor pe cap de locuitor, în funcție de dimensiunea și structura de vârstă și de gen a populației asigurate, și efectuează plăți de asigurări sub formă de plată pentru serviciile medicale furnizate cetățenilor asigurați. .
CMO are dreptul să efectueze simultan asigurări de sănătate obligatorii și voluntare a cetățenilor, dar nu are dreptul să desfășoare alte tipuri de activități de asigurare. În același timp, resursele financiare pentru asigurarea obligatorie și voluntară sunt contabilizate de OCM separat. OCP-urile nu au dreptul de a utiliza fondurile transferate către ei pentru implementarea CHI în scopuri comerciale.
CMO-urile acționează ca intermediar între cetățeni, instituțiile medicale și de prevenire (LPI) și organizațiile finanțatoare - fondurile CHI teritoriale.
Activitățile OCM reprezintă etapa finală în implementarea prevederilor CHI. Organizațiile de asigurări medicale reprezintă o verigă importantă în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate. Scopul unei organizații medicale de asigurare este de a asigura plata asistenței medicale, de a monitoriza integralitatea și calitatea serviciilor medicale furnizate și de a proteja drepturile persoanelor asigurate.
2. Reglementarea legală a asigurării obligatorii de sănătate
.1 Probleme de implementare a garanțiilor sociale în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate
Mecanisme de asigurare, fiind garanți universali ai securității tipuri diferite riscurile sunt utilizate în mod activ în majoritatea țărilor cu economii de piață și sunt împrumutate din practica rusă. Sfera socială nu face excepție.
Istoricul nesemnificativ al dezvoltării asigurărilor în Rusia modernă arată, însă, creșterea sa semnificativă la începutul anilor 1990, care se explică prin introducerea instrumentelor de asigurare pentru asigurarea obligațiilor sociale ale statului, inclusiv introducerea asigurării obligatorii de sănătate.
Prioritatea dezvoltării asigurărilor în sfera socială este percepută și în prevederile Constituției Federației Ruse, care a proclamat încurajarea asigurărilor sociale voluntare, iar garanțiile de îngrijire medicală gratuite sunt oferite pe cheltuiala bugetului corespunzător, a primelor de asigurare. , și alte chitanțe.
De-a lungul multor ani de dezvoltare a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate, a fost adoptat un număr foarte semnificativ de acte de reglementare, dintre care principalul este Legea Federației Ruse din 28 iunie 1991 nr. 1499-1 „Cu privire la asigurările de sănătate. a cetățenilor din Federația Rusă” (în continuare - Legea nr. 1499-1), care a consacrat elementele de bază ale asigurării de sănătate în normele sale. Acest act normativ a fost asociat într-o mai mare măsură cu perioada de tranziție a sistemului de sănătate, iar la o anumită etapă a încetat deja să-și îndeplinească sarcinile care îi reveneau. Principalele probleme ale legii se pot reduce la anumite remarci critice care nu pretind a fi exhaustive si absolute. Cel puțin pentru astăzi, problemele cu care se confruntă industria asigurărilor obligatorii de sănătate sunt mai mult decât evidente.
Ca o remarcă inițială (și principală), se remarcă inconsecvența Legii nr. 1499-1 în conținutul ei cu cerințele moderne de organizare a asigurărilor sociale obligatorii de stat: nu prevedea mecanisme eficiente de asigurare a drepturilor cetățenilor de a îngrijire medicală gratuită, din care apar toate problemele însoțitoare...
O problemă semnificativă, dacă nu chiar principală, a fost definirea necorespunzătoare a priorităților legii, a cărei deplasare s-a îndepărtat mult de sistemul de asigurări de sănătate însuși. Elementul central al sistemului este asiguratul - un cetăţean dotat cu un anumit set de drepturi şi obligaţii în zona în cauză. Acordarea de îngrijiri medicale cetățenilor în cadrul asigurării medicale obligatorii depindea adesea de interesele utilitare ale asiguraților, care aveau posibilitatea de a alege organizațiile medicale de asigurări implicate în furnizarea de servicii medicale. Astfel, cetățeanul a fost de fapt exclus de la participarea la alegerea unei organizații medicale de asigurare. Legiuitorul, poate, a greșit grav, dând dreptul de alegere, alături de asigurat, asiguratului, care, din motive obiective, își folosește dreptul în ordinea de prioritate.
Instrumentele financiare ale legislației s-au dovedit a fi și ele insuficiente. Nu exista nicio obligație de plată a serviciilor medicale din domeniul asigurării medicale obligatorii la tariful integral, cel mai probabil, în scopul economisirii resurselor financiare.
Lipsa pârghiilor financiare a împiedicat formarea principiilor de piață în activitatea medicală, ceea ce a determinat prezența în acest domeniu a organizațiilor de diferite forme de proprietate. Această situație a limitat în mod inevitabil în mod artificial dreptul cetățeanului la libera alegere a unei organizații medicale și, în cele din urmă, a subminat principiile competitive în asigurările de sănătate și organizarea asistenței medicale.
O altă problemă concomitentă a standardelor financiare este absența cerințelor privind cuantumul primelor de asigurare pentru cetățenii care nu lucrează din partea autorităților de stat ale entităților constitutive ale Federației.
Având în vedere geografia largă a regiunilor rusești și oportunitățile economice eterogene, furnizarea financiară a asistenței medicale capătă diferențe semnificative. Din aceste motive, calitatea și volumul asistenței medicale depind adesea de nivelul de bunăstare economică a entității constitutive a Federației, ceea ce reduce garanțiile de acces egal al cetățenilor din categoriile relevante la serviciile medicale.
Problemele subiecților sistemului CHI nu se limitează la statutul cetățenilor asigurați și privesc, de asemenea, Fondul Federal de Asigurări Medicale Obligatorii (FFOMS) și diviziunile sale teritoriale.
Legislația nu avea o definiție clară a statutului juridic al Fondului Federal. În special, lipsa unei definiții clare a competențelor în cadrul funcțiilor fondului, generată în primul rând de problemele formei sale organizatorice și juridice, poate fi privită ca un punct negativ. Printre altele, se pot observa problemele din domeniul inregistrarii persoanelor asigurate.
Un defect aparte este imperfecțiunea structurii de conducere a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate.
2.2 Conceptul modern de asigurare obligatorie de sănătate în mecanismul de asigurare a drepturilor cetățenilor la îngrijiri medicale
Conceptul de dezvoltare socio-economică pe termen lung a Federației Ruse pentru perioada până în 2020, aprobat prin ordinul Guvernului Federației Ruse din 17 noiembrie 2008 nr. 1662-r, prevede: sistemul de sănătate nu nu se asigură încă suficiența garanțiilor de stat ale asistenței medicale, disponibilitatea și calitatea înaltă a acesteia... Scopul principal al politicii de stat în domeniul asistenței medicale pentru perioada specificată este formarea unui sistem care să asigure disponibilitatea asistenței medicale și să crească eficiența acesteia. Ca sarcină cea mai importantă, Conceptul prevede modernizarea sistemului de asigurări obligatorii de sănătate și dezvoltarea sistemului de asigurări voluntare de sănătate, inclusiv:
implementarea tranziției la un model unic de finanțare a asistenței medicale în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate, inclusiv consolidarea legislativă a surselor de venituri și a obligațiilor de cheltuieli;
introducerea primelor de asigurare pentru asigurarea obligatorie de sănătate la un tarif uniform pentru toți angajatorii și întreprinzătorii individuali;
introducere dimensiune limită câștigurile anuale pentru care se percep prime de asigurare;
stabilirea unor cerințe uniforme pentru determinarea cuantumului contribuțiilor entităților constitutive ale Federației pentru asigurarea medicală obligatorie a populației șomeri;
crearea unui sistem eficient de egalizare a sprijinului financiar al programelor teritoriale de garanții de stat pentru acordarea de asistență medicală gratuită cetățenilor pe baza standardului minim pe cap de locuitor al programului teritorial de garanții de stat;
creșterea răspunderii organizațiilor de asigurări medicale prin introducerea unui model de finanțare cu un singur canal pentru organizațiile de sănătate care participă la asigurarea medicală obligatorie;
o tranziție treptată la metode eficiente de plată a îngrijirilor medicale bazate pe tarife rezonabile, în funcție de calitatea furnizării și de volume;
crearea unui sistem de management al calității asistenței medicale;
formarea unui model competitiv de asigurări obligatorii de sănătate cu crearea condițiilor pentru alegerea unui asigurător și a unei organizații medicale de către asigurați, precum și oferirea populației de informații accesibile despre activitățile asigurătorilor și organizațiilor medicale;
crearea condițiilor pentru participarea organizațiilor medicale de diferite forme organizatorice și juridice la asigurările obligatorii de sănătate.
Dezvoltarea ideilor conceptuale în cadrul formării unei politici de stat țintite în domeniul sănătății, care determină punerea în aplicare a normelor relevante din Constituția Federației Ruse, a necesitat elaborarea unui act normativ care percepe în mod adecvat elementele de modernizare a asigurare medicala obligatorie. Reglementarea completă a problemelor asigurării obligatorii de sănătate este posibilă numai în cadrul regândirii problemelor de practică și al construirii pe baza acestuia a unui mecanism juridic calitativ nou, care se reflectă în Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ " Cu privire la asigurarea obligatorie de sănătate în Federația Rusă” (în continuare - Legea privind CHI, Legea nr. 326-FZ). În prevederile sale, Legea nr. 326-FZ conține instrumente cheie pentru atingerea scopurilor și obiectivelor pe termen lung.
În general, Legea cu privire la MHI are ca scop consolidarea garanțiilor drepturilor persoanelor asigurate la îngrijire medicală gratuită, ale căror principale prevederi sunt în conformitate cu Legea federală din 16 iulie 1999 nr. 165-FZ „Cu privire la elementele de bază. de Asigurări Sociale Obligatorii”.
În primul rând, este necesar să se acorde atenție principiilor legislației în domeniul asigurărilor sociale, care sunt pe deplin adoptate în ideile fundamentale ale Legii privind CHI:
caracterul universal al asigurării obligatorii de sănătate;
garanția de stat pentru protecția persoanelor asigurate împotriva riscurilor sociale;
autonomie sistem financiar asigurarea obligatorie de sanatate.
În primul rând, noutățile pozitive sunt asociate cu o percepție mai clară a drepturilor persoanelor asigurate.
Drepturile de bază ale cetățenilor, reflectând, de fapt, principiile din domeniul asistenței medicale și al asigurării obligatorii de sănătate, sunt consacrate în Fundamentele Legislației privind protecția sănătății cetățenilor. Drepturile cetățenilor în sistemul de asigurări de sănătate sunt stabilite direct de articolul 16 din Legea privind CHI, care stabilește că cetățenii Federației Ruse au dreptul de a:
asigurare medicală obligatorie și voluntară;
alegerea unei organizații de asigurări medicale;
alegerea unei instituții medicale și a unui medic în conformitate cu contractele de asigurare medicală obligatorie și voluntară;
primirea de servicii medicale care corespund ca volum și calitate termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare efectiv plătită;
formularea unei cereri de despăgubire împotriva asiguratului, a unei organizații medicale de asigurări, a unei instituții medicale, inclusiv pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul cauzat din vina acestora, indiferent dacă acest lucru este prevăzut sau nu în contractul de asigurare de sănătate;
rambursarea unei părți a primelor de asigurare pentru asigurările voluntare de sănătate, dacă acest lucru este determinat de termenii contractului.
Aceste postulate fundamentale determină conținutul sistemului de asigurări obligatorii de sănătate în cadrul sistemului de sănătate.
Formarea sistemului modern de sănătate, ca urmare a introducerii așa-numitului mecanism economic nou, începând cu anul 1992, se bazează pe asigurarea socială (medicală obligatorie), îmbinând organic trăsăturile asistenței medicale publice și private.
Acest lucru, în primul rând, este asociat cu unul dintre obiectivele principale ale Legii cu privire la CHI - furnizarea de principii de piață în sectorul sănătății, care pot fi asigurate prin dezvoltarea concurenței.
În scopul îmbunătățirii calității asistenței medicale acordate cetățenilor asigurați, Legea asigură crearea de mediu competitivîntre organizaţiile medicale. Îndeplinirea condițiilor de concurență presupune activități pe picior de egalitate în sistemul asigurării medicale obligatorii a organizațiilor medicale și deținerea proprietății sub orice formă de proprietate prevăzută de legislația Federației Ruse. Pe lângă organizațiile de orice formă de proprietate, organizațiile medicale din domeniul asigurării medicale obligatorii includ antreprenori individuali implicați în practică medicală privată. În același timp, organizațiile și întreprinzătorii individuali ar trebui să aibă dreptul de a desfășura activități medicale și să fie înscriși în registrul organizațiilor medicale care își desfășoară activitatea în domeniul asigurării medicale obligatorii.
Principala problemă rezolvată de legiuitor este eliminarea barierelor administrative în calea admiterii entităților pe piața serviciilor de asigurări medicale. În special, este avută în vedere o procedură declarativă pentru intrarea organizațiilor specializate, care exclude orice acțiuni permisive ale autorităților competente. Organizațiile medicale nu vor avea nevoie de o decizie a autorităților de stat ale entităților constitutive ale Federației cu privire la participarea lor la sistemul de asigurări obligatorii de sănătate.
Pentru a crește disponibilitatea asistenței medicale pentru cetățenii asigurați prin includerea organizațiilor medicale private în sistemul de asigurări medicale obligatorii, Legea prevede posibilitatea trecerii la finanțarea predominant unicanal a organizațiilor de sănătate prin sistemul de asigurări medicale obligatorii în legătură cu cu stabilirea plății pentru îngrijiri medicale la o rată care include toate elementele de cheltuieli.
In afara de asta, lege nouaîntr-o mai mare măsură precizează și definește destul de clar statutul juridic al tuturor subiecților asigurărilor obligatorii de sănătate și mecanismul interacțiunii acestora.
Pe baza principiului universalității asigurării asigurărilor sociale, riscurile corespunzătoare sunt extinse la toate categoriile de populație, i.e. cetățenii care lucrează și nu lucrează ai Federației Ruse sunt clasificați drept persoane asigurate. Sfera asigurării de sănătate acoperă un element străin care beneficiază efectiv de regimul juridic național aplicabil rezidenților. Reședința permanentă sau temporară pe teritoriul Federației Ruse Cetăţeni străini iar apatrizii au aceleași drepturi și obligații în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate ca și cetățenii ruși.
Asigurarea copiilor de la naștere până la înregistrarea de stat a nașterii se realizează de către o organizație medicală de asigurări în care sunt asigurate mamele acestora sau alți reprezentanți legali, după înregistrarea de stat a nașterii la împlinirea vârstei majorității sau la dobândirea completă a capacității juridice. înainte de a ajunge la vârsta adultă – de către o organizație medicală de asigurări aleasă de părinții acestora sau de alți reprezentanți legali.
Legea este mai axată pe asigurarea exercitării de către cetățeni - asigurați a drepturilor lor. Legiuitorul a exclus dreptul angajatorului și autorităților de stat ale entităților constitutive ale Federației de a alege organizațiile medicale de asigurare, și își rezervă un astfel de drept doar pentru persoanele asigurate. Trebuie spus aici că părerile specialiștilor în cadrul analizării problemelor legii anterioare au fost mai prudente și s-au rezumat la exercitarea de către asigurat a dreptului de a alege o organizație de asigurări numai cu acordul persoanei aflate în fata de care se incheie contractul de asigurare obligatorie de sanatate. Astăzi, rolul angajatorului în sistemul CHI se reduce doar la o funcție tehnică, întrucât prin încheierea unui acord asiguratul realizează drepturile angajaților.
Totodată, au fost formulate reguli privind posibilitatea asiguraților nu doar de a alege, ci și de a înlocui organizația medicală de asigurare aleasă de aceștia cu alta, în timp ce organizațiile medicale de asigurări nu au dreptul să refuze o astfel de alegere. Persoana asigurată poate înlocui organizația de asigurări medicale o dată pe parcursul unui an calendaristic cel târziu la 1 noiembrie sau mai des în cazul schimbării domiciliului.
Dreptul de a alege o organizație de asigurări de sănătate este strâns legat de alegerea organizațiilor care oferă asistență medicală. În domeniul asistenței medicale, identitatea furnizorului de servicii medicale este cu adevărat importantă. Această împrejurare determină calitatea serviciilor oferite împreună cu acestea proprietate specifică... După cum consideră pe bună dreptate F. Kotler, „un serviciu este inseparabil de sursa sa, fie el o persoană sau o mașină, în timp ce un produs material există indiferent de prezența sau absența sursei sale”.
Compoziția calitativă diferită a serviciilor esențial omogene este cea care ar trebui să asigure selecția celor mai acceptabile dintre ele pentru a satisface pe deplin interesele unei persoane în îngrijirea sănătății, ținând cont de proprietățile sale fizice naturale și de caracteristicile organismului. Nu întâmplător, în literatura de specialitate, unii specialiști asociază calitatea asigurării pentru un cetățean din domeniul medical cu asigurarea oportunității de a primi îngrijiri medicale în cele mai bune instituții medicale și preventive.
Prin urmare, implementarea deplină în practică a principiului libertăţii de alegere şi calităţii serviciilor medicale este posibilă numai cu respectarea concomitentă a alegerii asigurătorului şi a organizaţiei medicale, până la definirea unui anumit specialist (medic). Singura condiție este prezența unei organizații medicale în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate.
Un instrument de însoțire în asigurarea dreptului de a alege este sprijinul informațional al populației asigurate în alegerea pieței de asigurări și servicii medicale din regiune. Fondurile teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate pe site-urile Internet publică informații despre organizațiile medicale și organizațiile de asigurări medicale care operează în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate și oferă acces gratuit la astfel de informații.
Schimbările pozitive, dictate mai degrabă de particularitățile exercitării de către asigurați a dreptului lor de a alege, se referă la simplificarea mecanismului de înlocuire a organizațiilor de asigurări și medicale și, în primul rând, de înregistrarea tehnică. Vorbim de o poliță de asigurare obligatorie de sănătate, care trebuia reemisă de fiecare dată când se înlocuia asigurătorul. Acum, legiuitorul a stabilit o regulă privind emiterea unei polițe de asigurare medicală unificată pentru persoanele asigurate, care nu necesită înlocuire la schimbarea unei organizații medicale de asigurare și este valabilă pe întreg teritoriul Federației Ruse.
Sistemele de stimulente economice care motivează organizațiile de asigurări medicale să monitorizeze calitatea asistenței medicale, să asigure implementarea drepturilor asiguraților sunt chemate să joace un rol important în implementarea politicii de stat în domeniul sănătății.
În primul rând, este posibil să se stabilească stimulente pentru organizațiile medicale de asigurări, în funcție de indicatorii de sănătate a persoanelor asigurate, care vor determina organizațiile de asigurări medicale să promoveze implementarea măsurilor preventive în organizațiile medicale, introducerea celor mai eficiente metode de tratament și încheierea de contracte cu cele mai de succes organizaţii medicale.
În al doilea rând, posibilitatea aplicării măsurilor de răspundere civilă organizațiilor de asigurări medicale și organizațiilor medicale este, de asemenea, un instrument de stimulare. Persoana asigurată are dreptul la despăgubiri pentru prejudiciul în legătură cu neîndeplinirea sau îndeplinirea necorespunzătoare de către o organizație medicală de asigurări și o organizație medicală a obligațiilor lor de a organiza îngrijiri medicale pentru asigurarea medicală obligatorie.
În acest sens, problemele mecanismului de compensare a prejudiciului cauzat victimelor ies în prim plan. După cum se crede în cercetarea științifică, nu numai statutul juridic al unei organizații medicale, procedura de finanțare a acesteia, drepturile și obligațiile unui lucrător medical etc., ci asigurarea riscurilor unei îngrijiri medicale de proasta calitate, un clar delimitarea răspunderii civile și profesionale în medicină merită atenție.
Legea asigurarilor de sanatate, in vigoare anterior, continea aspecte negative, si nu in ultimul rand critici la adresa normelor acesteia, inclusiv cele judiciare, priveau protectia drepturilor asiguratilor, aceasta fiind cea mai importanta garantie a realizarii drepturilor cetatenilor in domeniu. a îngrijirii sănătăţii.
În special, articolul 6 din Lege a determinat dreptul unui cetățean de a depune pretenții împotriva unui asigurator, a unei organizații medicale de asigurare, a unei instituții medicale. Acest lucru a creat dificultăți suplimentare în obținerea despăgubirilor necesare, așa cum se menționează în literatura de specialitate. După cum se reiese din structura normativă fixă, primirea despăgubirii propriu-zise a fost făcută dependentă de apelul cetăţeanului la instanţa de judecată cu cerere corespunzătoare, în lipsa oricăror garanţii de satisfacere a acesteia.
De asemenea, trebuie acordată atenție mecanismului general de probă, deoarece la depunerea unor astfel de cereri, pacientul se confruntă cu dificultăți care decurg din esența serviciului în sine și din elementele care formează rezultatul dăunător. Vorbirea într-o anumită măsură în conformitate cu paragraful 1 al art. 1085 din Codul civil al Federației Ruse se referă la despăgubiri pentru daune materiale (daune reale și profituri pierdute), ceea ce este confirmat de generalizările celor mai înalte instanțe în legătură cu vătămare morală... Cu toate acestea, un astfel de prejudiciu este compensat în formă monetară, în ciuda naturii sale neproprietate (articolul 151 din Codul civil al Federației Ruse). De fapt, o astfel de natură a rezultatului dăunător face posibilă reflectarea atât a creanțelor patrimoniale, cât și a celor nepatrimoniale în conținutul cererii asigurătorului de despăgubire materială pentru prejudiciu.
Legislația privind protecția consumatorilor (Legea Federației Ruse din 7 februarie 1992 nr. 2300-1 „Cu privire la protecția drepturilor consumatorilor”), precum și practica judiciară, se aplică pe deplin pentru furnizarea de servicii medicale gratuite pentru pacient ( consumator), dar plătite pe cheltuiala caselor de asigurări obligatorii de sănătate. Totodată, Legea nr. 2300-1 oferă o protecție juridică maximă victimelor serviciilor de proastă calitate din organizațiile medicale private.
Totuși, după cum notează unii experți, instanțele nu iau întotdeauna partea pacientului vătămat atunci când îi acordă îngrijiri medicale în cadrul sistemului de asigurări medicale obligatorii, ceea ce duce la grave denaturări și, de fapt, la introducerea unor „standarde duble” în reglementarea medicamentelor plătite și gratuite.
În plus, conform lui A. Samoshkin, necesită definirea și diferențierea categoriilor populației asigurate - consumatori de servicii de sănătate și furnizare de medicamente.
Însăși calitatea serviciilor medicale este definită în moduri diferite. Există, de asemenea, o caracteristică de a dăuna sănătății pacientului, atunci când, de exemplu, îngrijirea medicală de proastă calitate este asociată cu o deteriorare a stării de sănătate a pacientului în comparație cu ceea ce era înainte de a fi acordată (intervenție medicală).
În reglementările departamentale, în special în documentele FFOMS, este dat conceptul de „îngrijire medicală de calitate adecvată”. În Recomandările Metodologice, aprobate. Prin ordinul FFOMS din 6 septembrie 2000 nr. 73, prin îngrijiri medicale de calitate necorespunzătoare (asistență medicală de calitate scăzută) se înțelege îngrijirea medicală acordată de un lucrător medical, excluzând consecințele negative:
complicarea stabilizării sau creșterea riscului de progresie a bolii pacientului, creșterea riscului unui nou proces patologic;
conducând la utilizarea suboptimă a resurselor instituției medicale;
provocând nemulțumiri pacientului din interacțiunea acestuia cu instituția medicală.
Este destul de rezonabil să presupunem că calitatea serviciilor medicale depinde de priceperea și profesionalismul medicului executant, personalului medical, de conștiinciozitatea și priceperea acestora, de disponibilitatea mijloacelor medicale și tehnice moderne adecvate. Potrivit lui Yu. Andreev, gradul de consolidare a problemelor de calitate, reglementarea legislativă și contractuală a răspunderii pentru nerespectare capătă o importanță semnificativă.
Cu toate acestea, necesitatea dezvoltării unui cadru de reglementare care să reglementeze protecția efectivă a drepturilor pacienților vătămați este un subiect foarte relevant. De fapt, definiția surselor Bani prin impunerea de amenzi organizațiilor și lucrătorilor individuali din domeniul sănătății, va contribui la îmbunătățirea calității asistenței medicale.
Legiuitorul nu desfășoară întotdeauna o muncă consecventă, iar domeniile specifice ale relațiilor publice (interesele) rămân fără o protecție adecvată, iar ajustările sunt sporadice. În mod echitate, trebuie remarcat: au fost aduse modificări legislației actuale privind responsabilitatea administrativă și Codului Federației Ruse privind abateri administrative completate cu articolele 15.32 „Încălcarea perioadei de înregistrare stabilite de legislația Federației Ruse privind asigurările sociale obligatorii” și 15.33 „Încălcarea procedurii și a termenelor de depunere a documentelor și (sau) a altor informații către organele de stat stabilite de legislația din Federația Rusă privind asigurările sociale obligatorii fonduri extrabugetare», În care se evidențiază responsabilitatea funcționarilor direct față de fondul extrabugetar. Cu toate acestea, astfel de ajustări, în general, nu elimină problemele în reglementarea tuturor aspectelor legate de îndeplinirea obligațiilor contabile și financiare și de protejarea drepturilor pacienților și de încurajarea angajaților organizațiilor medicale să își îndeplinească în mod corespunzător atribuțiile profesionale în domeniul stabilit.
În acest sens, trebuie precizat că instituțiile medicale, indiferent de forma lor de proprietate, din cadrul sistemului unificat de sănătate sunt dotate cu un statut juridic egal, ceea ce va contribui la formarea unei înțelegeri comune a statutului și pacienților unor astfel de organizații, posibilitatea de a difuza prevederile legislației privind protecția drepturilor consumatorilor serviciilor lor.
Se pare că acest lucru va fi facilitat și de activitățile de control și supraveghere. Pentru a asigura implementarea drepturilor asiguraților, legea prevede controlul volumului, calendarului și calității îngrijirilor medicale acordate asiguraților de către organizațiile medicale. Asistența medicală trebuie să respecte volumele și condițiile corespunzătoare programului teritorial de asigurare medicală obligatorie și contractului de acordare a asistenței medicale pentru asigurarea medicală obligatorie prin control medical și economic, examen medical și economic, examinare a calității asistenței medicale. Au fost stabilite procedura și mecanismul de implementare a acestora. Funcții de control sunt avute în vedere din partea caselor de asigurări obligatorii de sănătate pentru a asigura protecția intereselor persoanelor asigurate.
Protecție împotriva riscuri financiare, ceea ce se reflectă în normele noii Legi. În acest scop, se are în vedere constituirea de rezerve în organizațiile de asigurări medicale. Rezerva poate fi utilizată pentru plata îngrijirilor medicale, în cazul în care fondurile de la o organizație medicală de asigurări nu sunt suficiente pentru a plăti îngrijirile medicale acordate persoanelor asigurate.
Funcțiile unui reasigurător în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate sunt îndeplinite de Fondul federal de asigurări obligatorii de sănătate, care formează un stoc de asigurare standardizat și o rezervă pentru finanțarea măsurilor preventive. Rezerva de sprijin financiar pentru măsurile preventive este un instrument de reducere a costurilor acordării de îngrijiri medicale și de stimulare a instituțiilor medicale care obțin cele mai bune rezultate în procesul de tratament.
Sistemul de organizare a contabilității personificate (individuale) în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate a fost modernizat semnificativ datorită introducerii unui spațiu informațional unic în cadrul sistemului CHI.
.3 Autoritățile de reglementare ale sistemului de asigurări obligatorii de sănătate
Bazele legale ale asigurării obligatorii de sănătate sunt formate din reglementări de diferite niveluri și, în mod tradițional, includ Constituția Federației Ruse, legile federale, legile entităților constitutive ale Federației, normele tratatelor internaționale și documentele explicative. În acest din urmă caz, ne referim la publicarea clarificărilor de către autoritățile executive abilitate în vederea aplicării uniforme a normelor legislației privind asigurările obligatorii de sănătate.
Regularea regională este concepută pentru a reflecta caracteristicile teritoriale în domeniul asigurărilor obligatorii de sănătate. Acest proces este însă deseori urmărit de probleme generale ale formării actelor juridice care nu țin întotdeauna cont de sistemul de legislație. Utilizarea unei abordări sistematice în elaborarea legilor regionale găsește un sprijin din ce în ce mai mare în rândul specialiștilor, deoarece permite depășirea coliziunilor inevitabile în raport cu normele legislației federale și întărirea disciplinei juridice.
Programele teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate sunt elemente importante ale reglementării legale a asigurărilor obligatorii de sănătate. Programul teritorial de asigurare medicală obligatorie (AMM) este parte integrantă a Programului teritorial de garanții de stat pentru acordarea de asistență medicală gratuită cetățenilor, elaborat și aprobat în subiectul Federației în conformitate cu procedura stabilită de Guvernul Federația Rusă. Programul teritorial de asigurare medicală obligatorie definește drepturile persoanelor asigurate de a le oferi asistență medicală gratuită pe teritoriul unei entități constitutive a Federației Ruse și respectă cerințele uniforme ale programului de asigurări medicale obligatorii de bază.
Cu toate acestea, crearea unor astfel de documente depășește adesea elaborarea de reguli regionale. Subiecţii Federaţiei, iar după ei şi municipii să ia o poziție activă în dezvoltarea și implementarea programelor de asigurări obligatorii de sănătate pentru cetățeni, ceea ce permite în acest din urmă caz să se vorbească despre „legislarea” autorităților locale în acest domeniu.
Instrumentele juridice indicate stau la baza reglementării legale a asigurării obligatorii de sănătate. Cu toate acestea, pentru implementarea prevederilor Legii MHI, este necesară o cantitate semnificativă de cadru de reglementare a statutului pentru a asigura în practică mecanismul asigurării obligatorii de sănătate. Sunt necesare aproximativ 40 de astfel de acte, iar unele dintre ele au fost deja adoptate sau sunt în curs de pregătire pentru adoptare.
În special, în domeniul luat în considerare, acestea au fost deja emise: de exemplu, Decretul Guvernului Federației Ruse din 15 februarie 2011 nr. 74 „Cu privire la regulile asigurării medicale obligatorii”, din 31 decembrie 2010 nr. . asigurări și fonduri teritoriale de asigurări medicale obligatorii ", din 31 decembrie 2010 Nr. 1227" Cu privire la specificul de autorizare a activităților organizațiilor de asigurări medicale în domeniul asigurării medicale obligatorii și invalidarea unor acte ale Guvernului Federației Ruse " , din 7 februarie 2011 Nr. 60" Cu privire la procedura de implementare a măsurilor de creștere a disponibilității asistenței medicale în ambulatoriu, realizată în cadrul programe regionale modernizarea asistenței medicale în entitățile constitutive ale Federației Ruse ", Ordinele Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale din Rusia din 23 decembrie 2010 nr. 1168n" Cu privire la aprobarea Procedurii de înregistrare și radiere a asiguraților pentru cetățenii șomeri prin obligație teritorială casele de asigurări de sănătate”, din 23 decembrie 2010 Nr. 1169n „Cu privire la aprobarea formularelor de calcul pentru primele de asigurare acumulate și plătite pentru asigurarea medicală obligatorie a populației nemuncă”, din 30 decembrie 2010 Nr. 1229n” La aprobarea procedura de utilizare a fondurilor stocului de rezervă standardizat al Fondului federal de asigurări medicale obligatorii", din 21 ianuarie 2011 nr. 15n" La aprobarea modelului de regulament privind fondul teritorial de asigurări medicale obligatorii ", din 25 ianuarie 2011 Nr. 29n „Cu privire la aprobarea Procedurii de ținere a evidenței personalizate în domeniul asigurării medicale obligatorii”, etc.
finanţarea asigurărilor de sănătate
2.4 Obligații în sistemul asigurărilor obligatorii de sănătate: natură juridică și construcție
Politica structurală de pe piața asigurărilor urmează în prezent calea găsirii raportului optim de proporții în tipurile de asigurări voluntare și obligatorii. Asigurarea obligatorie de sănătate este o formă de asigurări sociale obligatorii. Pentru acest tip de asigurare, fondurile de asigurări obligatorii de sănătate acționează ca asigurători împreună cu organizațiile de asigurări medicale.
Potrivit lui V.S. Belykh, „raportul juridic stabilit în cadrul oricărui tip de asigurare obligatorie se caracterizează printr-un caracter public. În același timp, asigurarea medicală obligatorie este în mod firesc inclusă în acest domeniu.”
Cu toate acestea, potrivit lui M.D. Suvorov, asigurare obligatorie pe baza aşezării juridice şi tehnice a acestuia în normele dreptului civil, este doar sfera de reglementare a dreptului civil. Totodată, autorul nu ține cont de semnul „obligației” întrucât acesta nu are o semnificație decisivă în determinarea naturii (private sau publice) reglementării juridice. Scopul principal al asigurării obligatorii, în opinia sa, este protejarea intereselor private.
Totuși, în literatura periodică se vorbește despre necesitatea unui echilibru clar între principiile publice și private în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Potrivit lui V.Yu. Stetsenko, intervenția statului ar trebui să fie determinată de legile pieței, care determină limitele predeterminate ale intereselor publice. Caracterul echitabil al acestei remarci poate fi cu greu negat pe fondul demonopolizării sferei securității sociale.
Cu toate acestea, nu este necesar să se transfere în prealabil asigurarea obligatorie în domeniul raporturilor de drept privat, deoarece aici se folosesc în principal principiile voluntare, discreția subiecților și discreția părților. Un astfel de fond juridic, fiind un însoțitor al obligațiilor de asigurare, va genera inevitabil probleme în implementarea mecanismului de asigurare, împiedicând astfel exercitarea de către cetățenii asigurați a drepturilor lor.
Trasând o corelație între proprietățile reglementării contractuale a asigurării medicale obligatorii, pare destul de logic să se facă distincția între elementele publice și cele private în obligațiile prevăzute de lege.
Se ține cont de natura contractului din domeniul CHI care, pe baza analizei conținutului acestuia, are o natură eterogenă, mai degrabă, multisectorială. De fapt, este imposibil să se reducă raporturile contractuale în domeniul asigurării medicale obligatorii doar la normele de ordine publică, care sunt concretizate într-un contract administrativ.
Caracteristicile sale au fost evidențiate foarte clar de oamenii de știință la mijlocul secolului trecut. Principalii însoțitori ai unui contract administrativ sunt inegalitatea părților față de participanții săi, reglementarea relațiilor prin acte ale administrației de stat, responsabilitatea administrativă pentru neîndeplinirea condițiilor contractuale.
Acordul reflectă acțiunile concertate ale participanților, exprimându-și exprimarea reciprocă a voinței. V.R. Idelson a caracterizat asigurarea ca o tranzacție bidirecțională, cu prezența unor drepturi și obligații reciproce pentru fiecare parte, ceea ce este perceput și în literatura modernă. Acordul reflectă acțiunile concertate ale participanților, exprimându-și exprimarea reciprocă a voinței.
În furnizarea de servicii medicale, plata pentru un pacient se efectuează de obicei prin sistemul de asigurări obligatorii de sănătate și, prin urmare, recompensa pentru furnizarea unor astfel de servicii medicale nu este la fel de evidentă ca, de exemplu, în domeniul serviciilor personale obișnuite. , unde cetăţeanul însuşi plăteşte bani la casieria executorului.
Potrivit lui G.R. Kolokolov și N.I. Makhonko, obiectul asigurării medicale este riscul de asigurare asociat costurilor de furnizare a serviciilor medicale și de diagnosticare în cazul unui eveniment asigurat.
De fapt, asigurările de sănătate în sine, fiind un tip de asigurări sociale, sunt incluse organic în numărul instituțiilor de drept al asigurărilor sociale.
Cu toate acestea, nu trebuie uitat: relațiile în acest domeniu se construiesc în principal cu ajutorul autorităților de reglementare a dreptului civil, în special, prevederile generale și normele privind asigurările. În același timp, caracterul public al asigurării obligatorii de sănătate nu este diminuat nici măcar de prezența semnificativă a elementului de drept civil și a regulilor de drept al asigurărilor, în ciuda preponderenței semnificative a principiilor private în această dihotomie. Un exemplu clar de interes public în acest domeniu este gestionarea fondurilor sociale exclusiv de către stat.
Exercitarea dreptului asiguratului la ingrijiri medicale gratuite in sistemul asigurarilor obligatorii de sanatate se stabileste pe baza de contracte incheiate intre subiectii asigurarilor obligatorii de sanatate.
Proiectarea unui contract de asigurare obligatorie de sanatate presupune incheierea si executarea acestuia in favoarea unui tert. În consecință, părțile la contract sunt asiguratul și organizația de asigurări medicale. În acest caz, prin analogie cu norma Codului civil al Federației Ruse, beneficiarul nu este parte la contract, ci persoana în favoarea căreia a fost încheiat contractul - persoana asigurată.
Legea asigurării obligatorii de sănătate identifică două tipuri independente de contracte în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Dreptul persoanei asigurate la acordarea gratuită a îngrijirilor medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate se exercită pe baza încheierii în favoarea sa între participanții la asigurarea obligatorie de sănătate:
un acord privind sprijinul financiar al asigurării obligatorii de sănătate;
contracte pentru acordarea si plata asistentei medicale pentru asigurarea obligatorie de sanatate.
Este necesar să se evidențieze caracteristicile acordului de securitate financiară, care intră în vigoare la 1 ianuarie 2012.
În cadrul contractului pentru acordarea și plata asistenței medicale în temeiul CHI, organizația medicală se obligă să acorde asistență medicală persoanei asigurate în cadrul programului teritorial CHI, iar organizația de asigurări medicale să plătească asistența medicală acordată în conformitate cu prevederile teritoriale. Programul CHI.
O poliță de asigurare medicală de asigurare medicală obligatorie este un document care atestă încheierea unui acord privind asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor, care este valabil pe întreg teritoriul Federației Ruse, precum și pe teritoriile altor state cu care Federația Rusă are acorduri privind asigurarea medicală obligatorie a cetățenilor.
Contractul de acordare și plata asistenței medicale în cadrul asigurării obligatorii de sănătate se încheie între o organizație medicală inclusă în registrul organizațiilor medicale care participă la implementarea programului teritorial de asigurări medicale obligatorii și care, prin decizia comisiei pentru dezvoltarea programului teritorial de asigurare medicală obligatorie, a stabilit volumul asistenței medicale care trebuie plătite din fondurile de asigurări medicale obligatorii și o organizație de asigurări medicale care participă la implementarea programului teritorial de asigurare medicală obligatorie. Prevederile care reglementează raporturile contractuale în cadrul articolului 39 din Lege intră în vigoare de la 1 ianuarie 2011.
5 Starea elementelor sistemului de asigurări obligatorii de sănătate: nou regim juridic al fondului de asigurări obligatorii de sănătate
Necesitatea creării unui instrument financiar eficient care să ofere garanții constituționale pentru protejarea sănătății cetățenilor Federației Ruse a fost de multă vreme copt. Anterior, experții au remarcat necesitatea reglementării de reglementare a activităților fondurilor teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate, precum și finanțarea măsurilor de protecție a sănătății cetățenilor pe nivel regional.
Componenta financiară a îngrijirii medicale în sine este o problemă importantă, soarta mecanismului asigurării obligatorii de sănătate depinde de soluția oportună și adecvată a căreia. Nu este o coincidență că oamenii de știință-specialiști pun însuși conținutul drepturilor într-o dependență exclusivă de cuantumul finanțării. Mai mult, problemele de organizare a sistemului de sănătate au fost deja abordate în literatura de specialitate și, în special, problemele de reglementare legală insuficientă a acestui sistem, inclusiv statutul juridic (competențele) ale Fondului Federal de Asigurări de Sănătate Obligatorii.
În studiile doctrinare, fundațiile, inclusiv MHIF, sunt denumite așa-numite autorități publice care nu sunt organe executive de stat, dar dețin o parte din competența lor în raport cu un anumit cerc de persoane. Într-un fel, vorbim de personalitatea juridică independentă a unor astfel de organizații, ceea ce nu permite ca acestea să fie clasate între organele unei singure formațiuni de drept public. În asemenea cazuri, statul, în anumite scopuri, își limitează puterile, dotându-le cu organizații independente. O trăsătură distinctivă a unor astfel de persoane juridice este caracterul predominant public al funcțiilor pe care le îndeplinesc și sarcinile care le sunt atribuite, a căror implementare cu succes formează baza materială și juridică pentru viața efectivă a societății și a statului.
K.A. Grave și L.A. Lunts a considerat la un moment dat natura economică a asigurării. În cadrul asigurărilor în sensul larg al cuvântului, oamenii de știință au înțeles în primul rând un set de măsuri pentru crearea de resurse de fonduri materiale și (sau) bănești, pe cheltuiala cărora se remediază prejudiciul, restabilirea pierderilor în economia publică în cazul dezastre naturale sau accidente.
Un semn distinct și foarte semnificativ al separării unor astfel de instituții este izolarea proprietății acestora, autonomia relativă în materie de organizare a activităților. Această circumstanță, așa cum se arată mai sus, exclude astfel de organizații din sistemul autorităților executive.
O.V. Gutnikov oferă o descriere a fondurilor cu caracteristici inerente unei astfel de forme de entitate juridică:
fondurilor îi aparțin organizatii nonprofit, adică nu pot urmări ca scop principal al activităților lor extragerea profitului și distribuirea acestuia între fondatori;
fundațiile nu sunt organizații afiliate;
fundațiile pot fi înființate atât de persoane fizice și (sau) persoane juridice, cât și de entități publice;
proprietatea fondului, necesară pentru realizarea scopurilor statutare ale fondului, se formează pe cheltuiala contribuțiilor voluntare de proprietate;
fundațiile trebuie să îndeplinească scopuri sociale, caritabile, culturale și alte scopuri social utile;
fundația este obligată să își desfășoare activitățile în mod public;
fondul poate fi lichidat, iar statutul fondului poate fi modificat într-o ordine specială.
Fondul, de fapt, este un agregat de proprietate, prin analogie cu fonduri de fonduri (fonduri extrabugetare de stat), care din acest punct de vedere nu permite ca astfel de forme de executare a atributiilor publice sa fie luate in considerare in cadrul activitățile autorității executive.
Potrivit lui Kh.V. Peshkova, „Fondul federal pentru asigurările obligatorii de sănătate (FFOMS) și analogii săi teritoriali, mai precis, bugetele lor, fac parte integrantă din structura bugetară a statului rus modern”.
În general, legislația, folosind termenul „fond”, se referă adesea la fond, înțelegându-l ca o modalitate de acumulare a resurselor bănești pentru utilizare în scopuri prestabilite. Personalitatea juridică într-un astfel de mecanism dispare în plan secund sau se pierde complet pe fondul unui număr semnificativ de norme care reglementează formarea fondurilor sociale. În acest sens, elaborarea unei Legi federale independente „Cu privire la fondurile sociale de stat”, care a fost adoptată și pusă în vigoare în 2012, nu a părut întâmplătoare și destul de logică.
Cu toate acestea, conform curentului acte constitutive Fondul de asigurări medicale obligatorii al Federației Ruse este clasificat de legiuitor drept instituție financiară și de credit specializată. De menționat că Fundația are atribuții care nu sunt reflectate în principalele documente care îi definesc activitățile și sunt caracteristice unui organism de stat, nu unei instituții.
Legea MHI a acordat Fondului atribuții similare. Fondul acumulează și gestionează fonduri de asigurări obligatorii de sănătate, formează și utilizează rezerve pentru a asigura stabilitatea financiară a asigurării obligatorii de sănătate în modul stabilit de organul executiv federal autorizat.
Asemenea concluzii sunt confirmate în general de analiza actelor normative care definesc lista autorităților publice ale acestora, inclusiv a Fondului de asigurări obligatorii de sănătate și a fondurilor sale teritoriale.
În special, Fondul stabilește formularele de raportare și stabilește procedura de ținere a evidenței și procedura de ținere a evidenței asistenței medicale acordate pentru asigurarea medicală obligatorie; urmărește respectarea de către subiecții asigurărilor obligatorii de sănătate și participanții la asigurările obligatorii de sănătate cu legislația privind asigurările obligatorii de sănătate și utilizarea de către acestea a fondurilor de asigurări obligatorii de sănătate, inclusiv efectuarea de inspecții și audituri; îndeplinește funcții contabile (ține un registru al asigurărilor medicale și al organizațiilor medicale, experți în calitatea asistenței medicale, un registru al asiguraților).
Natura juridică a fondurilor create de stat determină și natura fondurilor care sunt recunoscute drept proprietate a statului. Indirect, această concluzie confirmă statutul juridic al proprietății fondului CHI teritorial. Proprietatea unui astfel de fond, dobândită pe cheltuiala fondurilor de asigurări medicale obligatorii, este proprietatea statului a entității constitutive corespunzătoare a Federației și este utilizată de fondul teritorial în baza dreptului de gestiune operațională.
În literatura de specialitate, atribuirea fondurilor de fonduri în proprietatea statului se explică prin modelul de drept privat al raporturilor din asigurarea obligatorie, care permite atragerea unui debitor subsidiar pentru obligațiile fondului în persoana statului. Printre altele, Fondul Federal acționează ca un singur asigurător în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate. În același timp, fondurile teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate și organizațiile de asigurări medicale pot exercita anumite atribuții.
În concluzie, trebuie spus că un model organizatoric și financiar unificat de asigurare medicală obligatorie în toate teritoriile contribuie la eficientizarea funcționării întregului sistem și a elementelor acestuia. Ținând cont de importanța asigurării obligatorii de sănătate, pare rezonabil să se decidă cu privire la includerea organizațiilor de asigurări medicale în sistemul de protecție socială a populației.
3. Perspective de îmbunătățire a asigurării obligatorii de sănătate
.1 Perspective de dezvoltare a sistemului de asigurări de sănătate
În condițiile moderne, este necesară o abordare fundamental nouă a organizării asistenței medicale, care să garanteze dreptul fiecărui cetățean de a primi îngrijiri medicale corespunzătoare nivelului de dezvoltare atât al țării în ansamblu, cât și al regiunilor sale individuale. Implementarea acestei abordări poate fi asigurată de sistemul de asigurări medicale.
După cum arată experiența mondială, trecerea la medicina de asigurări este necesară în condiții economie de piatași dezvoltarea pieței serviciilor medicale, deoarece asigură, în primul rând, garanția, disponibilitatea și calitatea înaltă a serviciilor medicale (chiar cu creșterea inevitabilă a prețurilor la acestea) pentru populația generală; în al doilea rând, ajută la rezolvarea problemei atragerii de resurse financiare suplimentare în sectorul sănătății.
Sistemele de asigurări suplimentare (voluntare) de sănătate, dacă sunt organizate corespunzător, nu numai că vor îmbunătăți calitatea serviciilor pentru asigurați în cadrul acestor sisteme, dar vor contribui și la dezvoltarea serviciilor medicale pentru restul populației prin acumularea de resurse financiare suplimentare în sistemul de sanatate.
Un argument important în favoarea asigurării de sănătate este utilizarea pe scară largă a acesteia în țările dezvoltate ah a lumii, oferind un nivel înalt de servicii medicale diverselor categorii de cetățeni.
Introducerea principiilor asigurării de sănătate presupune transferul industriei într-o economie de piață în care sunt în vigoare legi economice dure. Prin urmare, o condiție prealabilă pentru această traducere este introducerea metode economice managementul în practica instituţiilor medicale.
Medicina competitivă responsabilă social este posibilă numai cu existența și dezvoltarea paralelă a diferitelor forme de proprietate, forme și metode de organizare activitate economică, management, surse de mecanisme de finanțare pentru instituțiile medicale, precum și diverse metode (planificate și de piață) de reglementare a proceselor din sectorul sănătății. După cum arată experiența mondială, existența sectoarelor alternative în sistemul național de sănătate servește drept bază și garanție a libertății de alegere a locului și a condițiilor de muncă pentru lucrătorii medicali și, desigur, extinde drepturile pacientului la o alegere liberă și independentă. a unui medic, instituție medicală, tip de servicii medicale, în cea mai mare măsură adecvată intereselor sale.
Formarea pieței serviciilor medicale presupune crearea condițiilor și premiselor pentru implementarea sistemului libertăților pieței și drepturilor consumatorilor.
Cea mai importantă problemă a funcționării pieței serviciilor medicale este problema creării unui mecanism de tarifare a serviciilor prestate de instituțiile de sănătate. Principala cerință a mecanismului de stabilire a prețurilor de piață este formarea liberă a prețurilor pe baza unui acord între producătorul de servicii medicale (vânzător) și cumpărător. În aceste condiții, este necesară formarea unei politici de prețuri de stat și regionale bine gândite, ținând cont de faptul că izolarea artificială, „înghețarea” prețurilor la serviciile de sănătate pot duce la scăderea calității și eficienței asistenței medicale pentru populatia.
Transformările economice realizate în țara noastră, transferul întregii economii la relațiile de piață, vor crea treptat premisele și condițiile necesare pentru implementarea principalelor prevederi ale reformei industriei. Astfel, profunzimea și amploarea schimbărilor viitoare dictează oportunitatea introducerii treptate a prevederilor noului model financiar al industriei în practica medicală și dezvoltarea treptată a acestora.
.2 Perspective de îmbunătățire a legislației privind asigurarea obligatorie
Scopul principal al reglementării de stat a pieței de asigurări din Rusia, în primul rând, este acela de a proteja interesele asiguraților și ale statului, care pot fi exprimate nu numai în monitorizarea stabilității financiare și a solvabilității asigurătorilor, ci și în asigurarea constantă a impozitării și alte venituri din industria asigurărilor.
Asigurătorii, ca subiect de reglementare, se așteaptă, în primul rând, nu atât la acțiuni de supraveghere, cât la dezvoltarea pieței asigurărilor. Ministerul de Finanțe al Federației Ruse supraveghează piața asigurărilor. Funcțiile de dezvoltare prospectivă a majorității industriilor, inclusiv a industriei asigurărilor, sunt gestionate de Ministerul Dezvoltării Economice și Comerțului.
Statul și organele legislative intenționează să exercite un efect stimulativ asupra pieței asigurărilor doar dacă acesta face parte din scopul principal - protejarea intereselor asiguraților și a intereselor statului. În plus, dezbinarea calităților de supraveghere și de dezvoltare este grav afectată, în ciuda faptului că mecanismele de supraveghere prevalează în mod clar asupra celor stimulative. Cu toate acestea, este de așteptat efectul stimulator al reglementării de stat.
Ce mecanisme au autoritățile din Rusia pentru implementarea acestui proces? Mecanismele de stimulare a influenței statului asupra pieței asigurărilor includ:
dezvoltarea legislativă a tipurilor de asigurări obligatorii;
prevedere de special regimurilor fiscale asigurati.
Dezvoltarea legislativă a tipurilor de asigurări obligatorii ca mecanism de creștere a indicatorilor activității de asigurare a fost printre primele remarcate în Conceptul pentru dezvoltarea pieței asigurărilor în Rusia pe termen mediu. Mai mult, acțiunea sa este asociată nu atât cu o creștere mecanică a cifrei de afaceri din industrie din cauza constrângerii la asigurare, cât cu accesul asigurătorilor la baza de clienți și vânzarea suplimentară a polițelor de asigurare voluntară. Asigurarea obligatorie este un exemplu tipic. răspundere civilă proprietarii de vehicule.
Adevărat, mulți asigurători s-au întrebat recent dacă vor putea supraviețui unei perioade „critice” de plăți de 2-3 ani pentru acest tip de asigurare obligatorie și dacă acest lucru este compensat de vânzări suplimentare de polițe pentru tipurile voluntare cu rata de pierdere scăzută ( asigurare de proprietate și de accidente)...
Furnizarea de regimuri fiscale speciale asiguratorilor prevede pana in prezent atribuirea de contributii pentru anumite tipuri de asigurari la pretul de cost (in totalitate pentru asigurarea bunurilor, in sumele stabilite, evident insuficiente, pentru asigurarea persoanelor, si neprevazute pentru asigurarea de raspundere civila) .
Nu au fost elaborate mecanismele de acordare a deducerilor fiscale pentru persoane fizice în cazul achiziționării de polițe pentru asigurări de viață pe termen lung (pensie), asigurări medicale voluntare și alte tipuri de asigurări semnificative din punct de vedere social. Nu există posibilitatea de a alege între sistemele obligatorii (de stat) și voluntare de medical și asigurarea pensiei... În această direcție lucrează în prezent legiuitorii.
Fără îndoială, procesul de creare a unui organism independent de supraveghere a asigurărilor în cadrul reformei administrative va avea un impact pozitiv asupra reglementării statului. Deci, este posibil ca funcțiile de reglementare (stabilirea legii) și de supraveghere (aplicarea legii) ale ministerelor și departamentelor, inclusiv ale Ministerului Finanțelor al Federației Ruse, să fie separate. Este planificat ca Departamentul de Supraveghere a Asigurărilor să fie transformat într-o structură independentă și, probabil, în Ministerul Finanțelor.
În conformitate cu aceeași reformă administrativă, este în curs de elaborare un proiect de lege „Cu privire la organizațiile de autoreglementare”, inclusiv pe piața asigurărilor. În consecință, Uniunea Asigurătorilor din întreaga Rusie este pregătită să se transforme într-o organizație de autoreglementare, cu posibilitatea aderării obligatorii și a extinderii funcțiilor.
S-a presupus că această lege va fi introdusă de Guvernul Federației Ruse, dar s-a dovedit a nu fi pregătită să delege unele dintre funcții organizațiilor de autoreglementare. În acest sens, în ultima zi a Dumei de Stat, peste cincizeci de deputați din diferite fracțiuni au semnat această lege și au introdus-o.
All-Russian Uniunea Asigurătorilor consideră că singura alternativă la mecanismele "blocate". reglementare de stat piața asigurărilor din Rusia este introducerea mecanismelor de autoreglementare.
Principalul avantaj al mecanismelor de autoreglementare este capacitatea de a dezvolta standarde profesionale de calitate pentru furnizarea de servicii de asigurare și de a crește încrederea asiguraților. În plus, autoreglementarea permite un răspuns mai flexibil la nevoile asiguraților pentru servicii de asigurare mai bune.
Subliniem două noi domenii de aplicare a acestei metode de reglementare:
În primul rând, există peste 40 de tipuri de asigurări obligatorii în Rusia. În același timp, punerea în aplicare a principalelor direcții de dezvoltare a asigurării obligatorii, prevăzute în Concept, care includ consolidarea controlului asupra realizării asigurării obligatorii; introducerea de noi tipuri de asigurare obligatorie, crearea de fonduri de garantare centralizate, pare a fi foarte problematică.
Acest lucru se datorează în primul rând faptului că proiectul de lege „Cu privire la implementarea asigurării obligatorii pe teritoriul Federației Ruse”, căruia i-a fost atribuit rolul principal în reglementarea tipurilor de asigurări obligatorii, a fost respins de Guvernul Federației Ruse. , iar în proiectul de lege „Cu privire la modificări și completări ale legii” Cu privire la organizarea afacerilor de asigurări în Federația Rusă ”, doar un mic articol este dedicat acestei probleme. Toate acestea duc la schimbări în abordarea reglementării sistemului de asigurări obligatorii.
Relevanța problemei reglementării sistemului de asigurări obligatorii este determinată și de faptul că Codul civil al Federației Ruse spune că „obiectele care fac obiectul asigurării obligatorii, riscurile împotriva cărora trebuie să fie asigurate și suma minimă sumele de asigurare sunt stabilite prin lege.”
Și aici comunitatea asigurărilor, inclusiv autoritatea de supraveghere a asigurărilor, intră într-o coliziune juridică. Pe de o parte, tipul de asigurare poate fi numit obligatoriu dacă există o lege federală în acest sens, în prezent există doar 3 tipuri de ele: asigurarea medicală obligatorie, asigurarea obligatorie de răspundere civilă a proprietarilor de vehicule și asigurarea obligatorie a personalului militar. .
Pe de altă parte, peste 40 de tipuri de asigurări, care sunt introduse prin acte legislative „neasigurare”, trebuie să definească și prevederi care să asigure condiții egale pentru implementarea și garanțiile de prestare a serviciilor de asigurare.
În același timp, o ieșire din acest impas poate fi găsită cu ajutorul mecanismelor de autoreglare. Reglementarea sistemului de asigurare obligatorie ar trebui să se bazeze pe principiul apartenenței obligatorii la o asociație profesională a asigurătorilor cu respectarea standardelor de activitate profesională pentru un anumit tip de asigurare.
Uniunea Asigurătorilor din toată Rusia a sugerat deja Ministerului de Finanțe să instituie un sistem de autoreglementare pentru a crea un grup de lucru format din reprezentanți ai comunității asigurărilor și o autoritate de supraveghere pentru a determina lista tipurilor de asigurări obligatorii care necesită reglementare. .
După aceea, la nivelul Ministerului Finanțelor, se va adopta un document de reglementare care, pentru a respecta principiile asigurării obligatorii, ar putea prescrie asigurătorii la implementarea acestui tip de asigurare obligatorie, este imperativ să fie membru al asociația asigurătorilor, care are un pachet de documente agreat cu Ministerul de Finanțe pe acest tip de asigurare obligatorie.
Pornind de aici, introducerea elementelor de autoreglementare în sectorul asigurărilor obligatorii face posibilă sistematizarea mecanismului de reglementare a peste patruzeci de varietăți de asigurări obligatorii și protejarea intereselor afacerii de asigurări în cel mai larg mod posibil.
În al doilea rând, reforma asigurărilor obligatorii de sănătate este indispensabilă fără a se crea o asociație profesională a asigurătorilor cu statut de membru obligatoriu. Datorită specificului acestui tip de asigurări, asigurătorii sunt singurii care protejează interesele pacienților (deținătorilor de poliță) și este pur și simplu necesară elaborarea unor standarde uniforme pentru determinarea calității asigurătorului.
Concluzie
Asigurarea medicala este o forma de protectie sociala a intereselor populatiei in protectia sanatatii. Asigurarea medicală pe teritoriul Federației Ruse se realizează în două tipuri: obligatorie și voluntară. Asigurarea obligatorie se realizează în temeiul legii, iar asigurarea voluntară se realizează pe baza unui acord încheiat între asigurat și asigurător.
Sistemul de asigurări de sănătate se bazează pe Legea federală a Federației Ruse „Cu privire la asigurarea obligatorie de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă”. Conține subiectele, obiectele, acordul de asigurare medicală, drepturile cetățenilor Federației Ruse în sistemul de asigurări de sănătate și titularul poliței, ratele primelor etc.
Asigurarea obligatorie de sănătate este parte integrantă a sistemului de protecție socială de stat. Programul CHI este realizat de fondurile CHI și organizațiile de asigurări medicale.
Principalele probleme în dezvoltarea asigurărilor de sănătate sunt finanțarea insuficientă și organizarea repartizării resurselor financiare, precum și un cadru de reglementare inexact. Rezolvarea problemelor este posibilă numai prin acțiuni precise direcționate ale Guvernului Federației Ruse, crearea unei reforme bine gândite în domeniul protecției sociale a populației.
În condițiile actuale, există două căi de dezvoltare ulterioară:
Prima este respingerea încercării de a crea un mecanism de asigurări sociale și trecerea completă la modelul asigurării sociale de stat. Avantajele acestei căi - se precizează responsabilitatea - aceasta este doar ramura executivă, se reduce numărul intermediarilor din lanțul de finanțare și se scurtează calea de trecere a fondurilor. Din experiența altor țări, este evident că sprijinul medical de stat este cea mai ieftină formă de asigurare a disponibilității serviciilor medicale pentru populație.
A doua este formarea unui mecanism (și nu a unei forme) de asigurare, care presupune inițial o separare clară a pasivelor de asigurare și neasigurare, a surselor de finanțare pentru aceste datorii, a structurilor organizatorice și a responsabilităților dintre ramul executiv și instituțiile de asigurări, și crearea unui sistem de statistici privind asigurările. Și o condiție prealabilă este retragerea asigurătorilor din jurisdicția guvernului.
Prima cale, se pare, nu va fi acceptată din considerente politice - presupusa pierdere a statutului de stat de tip liberal-democratic.
A doua cale nu va fi implementată din cauza intereselor economice ale tuturor participanților la schema modernă de redistribuire a fondurilor. Motivul sunt resursele financiare. Pentru a implementa mecanismul de asigurare, sunt necesare fonduri semnificative: în primul rând, pentru plăți pentru persoanele care nu lucrează, dacă nu renunțați la ideea asigurării lor; în al doilea rând, să finanțeze întreținerea și dotarea tehnică a întregii rețele de unități sanitare de stat și municipale.
În plus, este necesară o justificare economică serioasă, concretă, regulată a ratei de asigurare. Potrivit fostului șef al FFOMS V.V. Grishina, trebuie sa fie cel putin 8%.
De ce nu s-a îndeplinit încă? Pentru că rezultatul unei astfel de lucrări este cunoscut. Nu vor ridica tariful, cu atât mai mult nu îl vor stabili diferențiat pe regiune. Nu este posibilă în mod explicit reducerea Programului de bază în conformitate cu tariful existent, cu excepția cazului în care este posibilă eliminarea serviciilor complet staționare din acesta. În plus, o justificare conștiincioasă va arăta complet evident - pentru cei care nu lucrează (pensionari și copii) contribuția ar trebui să fie cu 20-30% mai mare decât pentru angajați. Și după cum sa menționat deja, chiar și un tarif mult mai mic nu este plătit integral de o treime din regiuni.
În concluzie, să revenim la problema alegerii – ce cale să urmam pentru a realiza dreptul garantat la accesibilitate și la un cost mai mic. Sunt din ce în ce mai convins că varianta preferată este sprijinul guvernamental.
Cert este că asigurarea obligatorie de sănătate, în opinia mea, este o cale fără fund pentru dezvoltarea medicinei. În prima etapă, aplicarea sa, desigur, dă un impuls dezvoltării tehnologiei medicale, dar are părți negative serioase, care se manifestă în dezvoltarea pe termen lung. Piața serviciilor medicale nu va stimula doar dezvoltarea de noi tehnologii, ci și cererea pentru acestea, și nu întotdeauna justificată. Costurile de îngrijire a sănătății vor continua să crească.
Specificul „pieței serviciilor medicale” nu corespunde standardului unei piețe concurente libere, care se caracterizează prin următoarele caracteristici:
a) problema asimetriei informaţionale între producător şi consumator. Există un monopol natural al „vânzătorului” (medicului) atât asupra cunoașterii stării de sănătate a pacientului, cât și asupra metodelor de tratament, i.e. pe lista serviciilor medicale solicitate de pacient. Pacientul poate fi tratat la nesfârșit, iar problema serviciilor medicale „redundante” îi îngrijorează deja serios pe specialiștii acelor țări în care asigurările există de mult timp.
b) problema ordinii etice constă în faptul că jurământul lui Hipocrat pare deja a fi o „povara” pentru corpul medical, fiind necesară abandonarea lui. Faptul că, de fapt, modelul de asigurare necesită o evaluare a valorii vieții umane este, de asemenea, de natură etică.
Lista literaturii folosite
1.Constituția Federației Ruse din 12 decembrie 1993 (ținând cont de modificările introduse de Legile Federației Ruse privind modificările la Constituția Federației Ruse din 30 decembrie 2008 Nr. 6-FKZ, din 30 decembrie 2008 Nr. 7-FKZ) // ConsultantPlus, 1992-2014.
2.Codul bugetar al Federației Ruse din 31 iulie 1998 Nr. 145-FZ (modificat la 28.12.2013) (modificat și completat, intrat în vigoare la 01.01.2014) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Codul civil al Federației Ruse (prima parte) din 30 noiembrie 1994 nr. 51-FZ (modificat la 2 noiembrie 2013) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 29 noiembrie 2010 nr. 326-FZ (modificată la 28 decembrie 2013) „Cu privire la asigurarea medicală obligatorie în Federația Rusă” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Legea federală din 16.07.1999 nr. 165-FZ (modificată la 28.12.2013) „Cu privire la bazele asigurării sociale obligatorii” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Rezoluția Guvernului Federației Ruse din 29 iulie 1998 N nr. 857 (modificată la 4 februarie 2013) „Cu privire la aprobarea statutului Fondului Federal de Asigurări Medicale Obligatorii” // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Decretul Guvernului Federației Ruse din 15.02.2011 nr. 74 „Cu privire la regulile asigurării medicale obligatorii” (nu mai este valabil) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Decretul Guvernului Federației Ruse din 31 decembrie 2010 nr. 1227 (modificat la 26 august 2013) „Cu privire la specificul licențierii activităților organizațiilor de asigurări medicale în domeniul asigurării obligatorii de sănătate și invalidarea anumitor acte ale Guvernul Federației Ruse” (modificat și completat de în vigoare din 21.01.2014) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Ordinul Ministerului Sănătății și Dezvoltării Sociale al Rusiei din 21 ianuarie 2011 nr. 15n (modificat la 7 octombrie 2013) „Cu privire la aprobarea Regulamentului tip privind Fondul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate” (Înregistrat la Ministerul Justiției) al Rusiei 02.02.2011 Nr. 19661) // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Ordinul Guvernului Federației Ruse din 17 noiembrie 2008 nr. 1662-r (revizuit la 8 august 2009) „Cu privire la conceptul dezvoltării socio-economice pe termen lung a Federației Ruse pentru perioada până în 2020” (împreună cu Conceptul de dezvoltare socio-economică pe termen lung a Federației Ruse pentru perioada până în 2020 ") // ConsultantPlus, 1992-2014.
.Kolokolov G.R., Makhonko N.I. Drept medical: manual. indemnizatie. M.: Dashkov and Co, 2011.
.Gerasimenko L.V. Câteva condiții prealabile pentru statutul juridic al asigurătorului de asigurări medicale // Societate și Drept. 2011. Nr. 3. p. 12.
.Kotler F. Fundamentele marketingului. M .: Progress, 2012.S. 638.
.Kapranova S.Yu. Asigurarea de răspundere civilă a executorului de servicii medicale: Rezumat autor. dis…. Cand. jurid. stiinte. SPb., 2014.
.Z. V. Kameneva Despre natura juridică a relațiilor pacienților cu organizațiile medicale // Avocat. 2013. Nr. 12. S. 38 - 41.
.Belov V.A. Întrebare „bolnavă”: raporturi juridice civile cu organizațiile medicale // Legislație. 2013. Nr. 11. S. 6 - 12.
.Andreev Yu. Servicii medicale plătite. Reglementarea juridică și practica judiciară. M., 2012.S. 127.
.Vronskaya M.V. Institutul pentru Dreptul la Protecția Sănătății în Sistemul de protecție socială a cetățenilor Federației Ruse // Legea socială și a pensiilor. 2011. Nr. 2.
.Sergheev Yu.D., Grigoriev Yu.I., Grigoriev I.Yu. Analiza de sistem in domeniul dreptului medical // Drept medical. 2012. Nr. 4.
.N.V.Putilo Legislația subiecților Federației Ruse privind asistența medicală // Jurnalul de drept rus. 2012. Nr. 2.
.Belykh V.S., Krivosheev I.V. Legea asigurărilor. M., 2013.
.Suvorov M.D. Despre natura de drept privat al instituției de asigurări // Jurisprudență. 2013. Nr. 4. p. 135.
.Stetsenko V.Yu. Cadrul juridic public pentru reglementarea sectorului sănătății în Ucraina modernă // Drept administrativ și proces. 2013. Nr. 3.
.Yampolskaya Ts.A. Despre teoria unui contract administrativ (în loc de revizuire) // Statul și dreptul sovietic. 2012. Nr. 10. p. 134.
.Samoshkin A. Asigurare medicală obligatorie. Modalități de modernizare [Resursa electronică] // URL: http://www.kreml.org.
Îndrumare
Ai nevoie de ajutor pentru a explora un subiect?
Experții noștri vă vor consilia sau vă vor oferi servicii de îndrumare pe subiecte care vă interesează.
Trimite o cerere cu indicarea temei chiar acum pentru a afla despre posibilitatea de a obtine o consultatie.
Trimiteți-vă munca bună în baza de cunoștințe este simplu. Utilizați formularul de mai jos
Studenții, studenții absolvenți, tinerii oameni de știință care folosesc baza de cunoștințe în studiile și munca lor vă vor fi foarte recunoscători.
Postat pe http://www.allbest.ru/
Universitatea Medicală de Stat din Siberia
TEST
Tema: „Bazele juridice ale asigurărilor obligatorii și voluntare de sănătate”
Completat de: Kulikov A.V.
Tomsk, 2007
Asigurarea de sănătate, într-un sens larg, este o nouă relație economică în domeniul îngrijirii sănătății într-un mediu de piață, adică crearea unui astfel de sistem de îngrijire a sănătății și securitate socială care ar garanta cu adevărat tuturor rezidenților Federației Ruse calificare medicală disponibilă gratuit. îngrijire, indiferent de statutul lor social și nivelul de venit...
În prezent, există mai multe opțiuni de asigurare de sănătate pentru populație:
- sistemul de sănătate al țărilor dezvoltate economic, unde asistența medicală este finanțată din 3 surse principale - deduceri din veniturile antreprenorilor, deduceri de la bugetul de stat și prime de asigurare ale populației;
- îngrijirea medicală a asiguraților, ca parte a sistemului de asigurări sociale, atunci când toate contribuțiile la acest sistem merg la bugetul de stat și apoi sunt distribuite între instituții (un astfel de sistem există în Rusia și Marea Britanie);
- un sistem voluntar de asigurări de sănătate care asigură plata asistenței medicale de către organizații comerciale (profitabile pentru această activitate), non-profit și caritabile (un astfel de sistem funcționează, de exemplu, în Statele Unite);
- sistemul de asigurări (sau, așa cum a fost numit mai devreme în Rusia, „sistemul de muncă de asigurare”) - finanțarea asistenței medicale pentru lucrători, angajați și membrii familiilor acestora, exclusiv pe cheltuiala antreprenorilor.
Următoarele opțiuni pentru asigurarea voluntară de sănătate sunt de cel mai mare interes în Rusia:
1. Tipuri de asigurări medicale voluntare, care prevăd plăți care nu au legătură cu costul tratamentului:
- asigurare in cazurile de stabilire a unui diagnostic de boala;
- asigurare in caz de imbolnavire din cauza vatamarii;
- asigurare in caz de pierdere a veniturilor din cauza bolii;
- asigurarea plăților zilnice (zilnice) pentru perioada de spitalizare.
2. Tipuri de asigurări voluntare de sănătate care asigură plăți sub formă de compensare a costurilor de tratament:
- asigurarea cheltuielilor pentru tratamentul ambulatoriu;
- asigurarea cheltuielilor pentru tratamentul internat;
- asigurarea cheltuielilor chirurgicale;
- asigurarea cheltuielilor pentru îngrijiri postoperatorii;
- asigurare completă a cheltuielilor medicale.
Lipsa unui mecanism eficient de management și management în domeniul sănătății, lipsa fondurilor bugetare și a surselor stabile de finanțare extrabugetar, dotarea insuficientă a instituțiilor de sănătate cu echipamente medicale, deficitul de medicamente, salariile mici ale medicilor și lucrători farmaceutici nu oferă un nivel adecvat de îngrijire medicală populației, duc la dezinteresul personalului medical pentru îmbunătățirea eficienței și calității muncii. În ciuda creșterii anuale a fondurilor bugetare alocate pentru dezvoltarea asistenței medicale, ponderea acestora în produsul național brut în ultimul deceniu nu a depășit 3-4% (de 2-2,5 ori mai puțin decât este cheltuită pentru îngrijirea sănătății în țările dezvoltate).
Procedura actuală de finanțare a asistenței medicale necesită noi forme și abordări bazate pe o combinație de interes și responsabilitate pentru protejarea sănătății nu numai a statului, ci și a ministerelor, departamentelor, întreprinderilor, instituțiilor, organizațiilor și fiecărui cetățean. Acest formular este asigurare medicală, care prevede un ansamblu de măsuri pentru acumularea de resurse financiare de către organizațiile de asigurări provenite din surse bugetare și extrabugetare pentru plata îngrijirilor medicale acordate cetățenilor asigurați, cu condiția ca organizația de asigurări să plătească serviciile medicale către persoana asigurata in cazurile specificate in contract. Una dintre principalele condiții pentru asigurarea de sănătate este alegerea liberă a unui medic și a unei instituții medicale și preventive pentru asigurat, ceea ce predetermina apariția concurenței și contribuie la îmbunătățirea calității asistenței medicale și la sporirea atenției fiecărui cetățean, întrucât sursa bunăstării materiale a lucrătorilor sanitari vor fi fondurile primite pentru acordarea de îngrijiri medicale.
O abordare fundamental nouă a finanțării asistenței medicale este definită de legea „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă” (1991). În domeniul finanțării sănătății, se are în vedere o tranziție la un model mixt bugetar și de asigurare. Asigurarea de sănătate poate fi obligatorie sau voluntară.
Asigurarea obligatorie de sănătate, conform acestei legi, este universală pentru populația Rusiei și este implementată în conformitate cu programele care garantează volumul și condițiile pentru acordarea de asistență medicală și de medicamente cetățenilor. Valoarea primei de asigurare pentru întreprinderi a fost stabilită de Guvernul Federației Ruse și aprobată de Consiliul Suprem. Valoarea primelor de asigurare obligatorie este inclusă în costul de producție.
Pentru populația nemuncă, asigurarea medicală obligatorie se realizează de către autoritățile executive, administrația locală pe cheltuiala fondurilor prevăzute în bugete. Primele de asigurare pentru angajații din instituţiile bugetare iar organizaţiile sunt plătite şi din fondurile bugetelor respective.
Astfel, sistemul CHI se bazează pe următoarele principii organizatorice:
1. Universalitate - toți cetățenii indiferent de sex, vârstă, stare de sănătate, loc de reședință, nivel venituri personale au dreptul de a primi servicii medicale gratuite incluse în programul CHI. Normele de asigurare medicală obligatorie se aplică cetățenilor care lucrează din momentul încheierii unui acord cu aceștia.
2. Statalitate - fondurile asigurării medicale obligatorii sunt în proprietatea statului a Federației Ruse. Statul este asigurătorul direct pentru partea nemuncă a populației (elevi, studenți, pensionari). Statul exercită controlul asupra colectării, redistribuirii și utilizării fondurilor de asigurări medicale obligatorii. Statul asigura stabilitatea financiara a sistemului CHI, garanteaza indeplinirea obligatiilor fata de asigurati.
3. Natură necomercială - fondurile de asigurare medicală obligatorie nu pot deveni venituri sau profit ale persoanelor juridice și ale persoanelor fizice care sunt fondatoare de companii de asigurări medicale. Asigurarea obligatorie de sănătate este neprofitabilă și nicio companie de asigurări nu se ocupă doar de asigurări de sănătate. De regulă, companiile de asigurări sunt angajate în asigurări de sănătate voluntare, se pot ocupa și de asigurări non-medicale.
4. Solidaritatea publică și justiția socială - toți cetățenii au drepturi egale de a primi îngrijiri medicale pe cheltuiala fondurilor de asigurări medicale obligatorii. Plățile de asigurare în cadrul asigurării medicale obligatorii sunt plătite pentru toți cetățenii, dar cererea de resurse financiare se realizează numai atunci când se solicită ajutor medical. Principiul funcționează - cel sănătos plătește pentru bolnav. Gama și volumul serviciilor oferite nu depind de mărimea plății asigurării medicale obligatorii, iar cetățenii cu niveluri de venit diferite au aceleași drepturi de a primi servicii medicale. Principiul funcționează - bogații plătesc pentru săraci.
Asigurarea medicală voluntară se realizează pe baza programelor de asigurare voluntară și oferă cetățenilor servicii medicale și alte servicii suplimentare față de cele stabilite prin programele CHI. Poate fi colectiv și individual. Acest tip de asigurare se realizează în detrimentul profitului (venitului) întreprinderilor și al fondurilor personale ale cetățenilor prin încheierea unui acord. Obiectul asigurării medicale îl reprezintă riscul de asigurare asociat costului acordării de îngrijiri medicale în cazul unui eveniment asigurat. Subiecții asigurărilor de sănătate sunt un cetățean, un asigurat, o organizație medicală de asigurări, o instituție medicală. Asigurătorii cetăţenilor care nu lucrează sunt organele administrative locale, lucrătorii - întreprinderi sau angajatorii.
În fruntea întregului serviciu CHI se află CHI de fond federal (FFOMS). Finanțarea pe cheltuiala întreprinderilor, organizațiilor și a altor obiecte economice și pe cheltuiala bugetului de stat. Din obiecte economice, fondul primește bani în valoare de 0,2% din fond salariile, de la bugetul de stat.
Fondul teritorial al CHI (TFOMI) este un fond în care se colectează bani pentru finanțarea instituțiilor medicale și de prevenire. Bani de la întreprindere și de la bugetul de stat. Întreprinderile primesc 3,6% din fondul de salarii (sumă de 3,8%). Aceste deduceri se adresează populației active. Bugetul de stat plătește pentru partea nemuncă a populației (acum această sumă este mai mică de 1% pentru toată asistența medicală, și nu doar pentru fondul teritorial).
Asiguratul este o persoana juridica sau abilitata care a incheiat un contract de asigurare cu asiguratorul si este, de asemenea, asigurat in virtutea legii. În asigurările voluntare de sănătate, asigurații sunt înșiși cetățeni sau întreprinderi care reprezintă interesele cetățenilor.
Un asigurător este o entitate juridică creată pentru a desfășura activități de asigurare care a primit stabilit prin lege ordinul unei licențe pentru a desfășura activități de asigurare pe teritoriul Federației Ruse. În cazul asigurărilor de sănătate, este o organizație medicală de asigurare. Acesta din urmă este înțeles ca persoană juridică care efectuează asigurări de sănătate și are licență de stat eliberată de Serviciul Federal de Supraveghere a Activităților de Asigurare pentru fiecare tip de asigurare. Asigurătorii trebuie să împartă în mod clar banii între instituțiile medicale, în conformitate cu acordul de asigurare medicală obligatorie.
Organizațiile de asigurări medicale sunt persoane juridice care efectuează asigurări medicale și au permis (licență) de stat pentru dreptul de a se angaja în această activitate. Licența este eliberată de Ministerul Economiei și Finanțelor al Federației Ruse sau de organismele sale.
Compania de asigurări are departamente precum un departament de asigurări medicale voluntare, un departament medical care analizează activitățile spitalelor, departamente financiare și economice, juridice, de inginerie și comerciale.
Organizațiile de asigurări medicale nu au voie să se angajeze în producție, comerț și intermediar și bancar... În plus, este necesar să se respecte o serie de condiții pentru organizațiile de asigurări medicale care sunt autorizate pentru asigurarea obligatorie de sănătate. O organizație de asigurări medicale trebuie să aibă un capital autorizat de cel puțin 1200 dimensiuni minime salariile. Raportul dintre resursele proprii și cele financiare nu poate fi mai mare de 1:20. Această organizație nu are voie activitati comerciale utilizarea fondurilor destinate implementării programelor de asigurări obligatorii de sănătate (cu excepția achiziției de fonduri pentru fond de rezervă valori mobiliare și depozite bancare).
Autoritățile sanitare și instituțiile medicale nu au dreptul de a fi fondatori de organizații de asigurări medicale, dar își pot deține acțiunile (nu mai mult de 10% din totalul blocului de acțiuni). Organizațiile de asigurări medicale nu fac parte din sistemul de sănătate. Sarcina principală a unei organizații medicale de asigurare este de a efectua asigurarea medicală obligatorie prin plata asistenței medicale acordate în conformitate cu programul teritorial de asigurare medicală obligatorie, de a monitoriza calitatea serviciilor medicale.
Organizațiile de asigurări medicale pot: să aleagă liber instituții medicale pentru furnizarea de îngrijiri și servicii medicale în baza contractelor de asigurări de sănătate; participa la acreditarea institutiilor medicale; stabilirea cuantumului primelor de asigurare pentru asigurările voluntare de sănătate; participa la stabilirea tarifelor pentru serviciile medicale; să depună o cerere în instanță împotriva unei instituții medicale sau a unui lucrător medical pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul fizic sau moral cauzat asiguraților din vina acestora. În conformitate cu Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor” și cu Regulamentul privind asigurarea organizațiilor medicale care furnizează asigurări obligatorii de sănătate, organizațiile de asigurări medicale sunt obligate să desfășoare activități de asigurare obligatorie de sănătate pe o bază necomercială, să încheie contractele cu instituțiile medicale pentru acordarea de îngrijiri medicale asigurărilor asigurați, îndeplinesc cu conștiință toate condițiile contractelor încheiate, creează rezerve de asigurare în modul prescris, protejează interesele asiguraților. Aceste organizații nu au dreptul de a refuza asiguratului să încheie un contract de asigurare obligatorie de sănătate.
În lanțul de la asigurători există instituții de ambulatoriu și de spitalizare. Clinicile de ambulatoriu creează un fond de ambulatoriu (AF) și sunt finanțate conform standardului pentru un rezident (cifra se schimbă în fiecare lună, în primăvara anului 1996, 8400 de ruble pe lună). Instituțiile de spitalizare creează un fond spitalicesc (FG). Se acordă finanțare pentru un pacient tratat. Instituțiile medicale sunt instituții medicale și profilactice, institute de cercetare și medicale, echipe și persoane autorizate să se angajeze în anumite tipuri de activități și să presteze servicii în cadrul programelor de asigurări de sănătate obligatorii și voluntare. Toate instituțiile medicale sunt supuse licenței, indiferent de forma lor de proprietate. Licențierea se realizează de către comisii de licențiere create în cadrul organelor guvernamentale din reprezentanți ai comitetelor teritoriale de sănătate, asociațiilor medicale profesionale, instituțiilor medicale, organizațiilor (asociațiilor) publice. Se efectuează și acreditarea unei instituții medicale, adică determinarea conformității acesteia cu standardele profesionale stabilite. Se eliberează un certificat unei instituții medicale acreditate.
Documentul principal de asigurare de sănătate este un contract (acord) între asigurat și organizația de asigurări medicale, care cuprinde: numele părților; termenii contractului; numarul de asigurati; dimensiunea, momentul și procedura de efectuare a primelor de asigurare; lista serviciilor medicale corespunzătoare programelor de asigurări de sănătate obligatorii sau voluntare. Fiecare cetățean asigurat primește o poliță de asigurare medicală.
În conformitate cu legea „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă”, fiecare cetățean poate alege un medical organizatie de asigurari, o instituție medicală și un medic, să primească îngrijiri medicale în toată Rusia (principiul extrateritorialității) și servicii medicale, din punct de vedere al volumului și calității corespunzătoare termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare plătită, să dea în judecată asiguratul și instituția medicală pentru prejudiciul cauzat etc. Legea prevede crearea a două fonduri - un fond de sănătate (pentru implementarea programelor de prevenire, reabilitarea contingentelor speciale de pacienți, cetățeni cu venituri mici) și un fond de asigurări (pentru implementarea programelor de asigurare). În programele de stat de asigurări obligatorii de sănătate, programele preventive direcționate ocupă în continuare primul loc (îmbunătățirea mediului extern, planificarea familială, prevenirea bolilor infecțioase, depășirea factorilor de risc, formarea unui stil de viață sănătos etc.). Pentru implementarea programelor cuprinzătoare rusești și regionale „Sănătate”, pentru asigurarea bunăstării medicale, sociale, sanitare și epidemice a populației, este necesară finanțarea de la bugetul de stat și de la bugetele locale.
În conformitate cu CHI, asiguratului i se asigură următorul domeniu de asistență medicală:
1. Asigurarea asistenței medicale primare, inclusiv: ambulanță pentru afecțiuni subite care pun viața în pericol, leziuni, otrăviri, naștere.
2. Tratamentul în regim ambulatoriu al bolilor acute și exacerbărilor cronice, leziunilor și accidentelor.
3. Tratamentul la domiciliu al persoanelor care nu pot vizita clinica.
4. Măsuri preventive efectuate pentru copiii, adolescenții, persoanele cu dizabilități și participanții la cel de-al Doilea Război Mondial, femeile însărcinate și postpartum, precum și pacienții cu tuberculoză, cancer, tulburări psihice și după infarct miocardic și accident vascular cerebral.
5. Îngrijirea stomatologică integrală persoanelor sub 18 ani, precum și elevilor, studenților, participanților la cel de-al Doilea Război Mondial, femeilor însărcinate și femeilor cu copii sub 3 ani.
6. Asistență medicală în conformitate cu lista afecțiunilor cu tratament preferențial.
Îngrijirea pacientului internat: pacienți cu boli acute, leziuni, boli infecțioase, bolnavi de cancer, în timpul sarcinii și nașterii, avortului și din motive medicale.
Asigurarea medicală prevede crearea unui „Fond de sănătate” special pentru asigurarea asigurării medicale și sociale a populației cu gama necesară de servicii medicale. Se creează o rețea de organizații și fundații religioase, caritabile, filantropice și publice, care contribuie la extinderea gamei de servicii medicale și sociale.
Pentru implementarea legii, au fost elaborate și aprobate reglementări privind organizațiile de asigurări medicale, cu privire la procedura de eliberare a licențelor pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate, Programul de bază de asigurări obligatorii de sănătate (ASM) și alte documente de reglementare.
Legea definește temeiul juridic, economic și organizatoric al asigurării de sănătate a populației. Are ca scop întărirea responsabilității și interesului populației și statului, întreprinderilor și organizațiilor în protejarea sănătății cetățenilor în noile condiții economice și asigură dreptul constituțional al cetățenilor la îngrijiri medicale. Legea este formată din 5 secțiuni și 28 de articole.
În secțiunea „Dispoziții generale” se observă că asigurarea medicală este o formă de protecție socială a intereselor populației în protecția sănătății.
Scopul asigurării de sănătate este de a garanta, în cazul unui eveniment asigurat, primirea asistenței medicale din fondurile acumulate și de a finanța măsuri preventive.
A doua secțiune „Sistemul de asigurări de sănătate” prezintă obiectele asigurării de sănătate (riscul de asigurare), este dată structura contractului de asigurări de sănătate, polita de asigurare, a dezvăluit drepturile cetățenilor, drepturile și obligațiile asiguraților, fondurilor de sănătate și asigurări etc.
Secțiunea a treia conține articole despre sarcinile, drepturile și obligațiile organizațiilor de asigurări medicale, despre procedura de eliberare a licențelor pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate etc. Activitățile instituțiilor medicale din sistemul de asigurări de sănătate sunt reflectate în secțiunea a patra. , care analizează în detaliu drepturile și obligațiile instituțiilor medicale, problemele de organizare a muncii privind autorizarea și acreditarea instituțiilor medicale, programul de asigurări obligatorii de sănătate. Acordul privind acordarea de îngrijiri medicale și preventive și tarife pentru serviciile medicale are ca scop asigurarea rentabilității activităților acestora.
În secțiunea a cincea „Reglementarea relațiilor dintre părți în sistemul asigurărilor de sănătate se coordonează responsabilitatea părților, dreptul unei organizații medicale de asigurări la rambursarea cheltuielilor etc.. A fost elaborat un regulament privind procedura de emitere. licențe pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate. Firme de asigurari iar instituțiile medicale (laboratoarele) sunt obligate să dețină licență (document) pentru dreptul de a se angaja în activități medicale pentru a deservi asigurații. Aceste instituții trebuie să respecte standardele sanitare și igienice, să dispună de echipamente de diagnosticare, complexe medicale cu metode moderne prevenire, diagnostic și tratament.
În ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 93 din 20.03.92 „Cu privire la măsurile de punere în aplicare a legii” Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă „”, se observă că, în prima etapă, comisiile de autorizare sunt create în subordinea comitetelor de sănătate ale administrațiilor locale, care studiază documentele, actele, echipamentele, metodele etc. depuse; echipe de experți sunt desemnate pentru a analiza datele, a determina sfera și durata licenței.
Legea de mai sus definește drepturile și obligațiile de bază ale participanților la asigurările de sănătate. Un cetățean al Federației Ruse are dreptul: la asigurare medicală obligatorie și voluntară; libera alegere a unei organizații medicale de asigurare și a unui medic în conformitate cu contractul; să primească îngrijiri medicale în toată Rusia, inclusiv în afara locului de reședință permanentă; sa primeasca servicii medicale care sa corespunda ca volum si calitate termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare efectiv platita; să depună o cerere de despăgubire împotriva asiguratului, a unei organizații medicale de asigurări, a unei instituții medicale, inclusiv pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul cauzat din vina acestora; pentru restituirea unei părți din primele de asigurare pentru asigurările voluntare de sănătate, dacă acest lucru este determinat de termenii contractului.
O organizație medicală de asigurări (SMO) are dreptul: să aleagă liber instituțiile medicale pentru furnizarea de îngrijiri și servicii medicale în baza contractelor de asigurare medicală; participa la acreditarea institutiilor medicale; stabilesc cuantumul primelor de asigurare, tarifele pentru serviciile medicale; să introducă o cerere în instanță la o instituție medicală sau un lucrător sanitar pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul fizic sau moral cauzat asiguraților din vina acestora. O organizație medicală de asigurări este obligată: să încheie un acord cu instituțiile medicale pentru acordarea de îngrijiri medicale asiguraților în cadrul asigurării medicale obligatorii și voluntare; emite polite de asigurare medicala asiguratului sau asiguratului; restituirea unei părți din primele de asigurare către asigurat, dacă aceasta este prevăzută de contractul de asigurare de sănătate; controlează volumul, timpul și calitatea asistenței medicale; proteja interesele asiguratului.
Scopurile si obiectivele asigurarilor de sanatate
Scopul asigurării de sănătate este de a îmbunătăți calitatea și extinde domeniul de aplicare a asistenței medicale prin: creșterea dramatică a cheltuielilor pentru îngrijirea sănătății; descentralizarea sistemului de management al fondului de sănătate; interesul material al lucrătorilor medicali pentru rezultatele finale; interesul economic al întreprinderilor în menținerea sănătății lucrătorilor; interesul economic al fiecărei persoane de a-şi menţine sănătatea. Acesta este cât de larg este definit scopul în legea asigurărilor de sănătate. Desigur, trecerea la asigurările de sănătate dă naștere unui număr semnificativ de probleme, a căror rezolvare devine extrem de urgentă. Deci, în special, o problemă importantă este dezvoltarea metodelor pentru studiul de fezabilitate a serviciilor relevante. Astfel de tehnici sunt necesare, pe de o parte, pentru ca companiile de asigurări medicale să prevadă dezvoltarea lor pentru a asigura profitabilitatea activităților lor și, pe de altă parte, pentru ca autoritățile din domeniul sănătății și Supravegherea de stat a asigurărilor din Federația Rusă să dezvolte un nivel adecvat. măsuri de reglementare a pieţei serviciilor de asigurări medicale.
Pentru a crea condiții pentru dezvoltarea sistemului de asigurări de sănătate în țara noastră, după cum au remarcat mulți experți, este necesară o soluție preliminară a următoarelor probleme juridice, organizatorice și financiare:
„încadrarea” sistemului de asigurări de sănătate în principiile de bază, structura și organele de conducere ale sistemului public de sănătate existent;
stabilește statutul juridic al asiguraților, organizațiilor și instituțiilor asigurate care prestează servicii medicale;
dezvolta principii si sistem unificat prețurile utilizate în sistemul de asigurări de sănătate;
dezvolta un fundamental nou Sistem informatic care să permită determinarea eficienței și calității serviciilor medicale furnizate în sistemul de asigurări de sănătate;
să propună scheme și să stabilească dimensiunea formării resurselor financiare pentru asigurările de sănătate, ținând cont de participarea statului, a întreprinderilor, a autorităților locale, a populației;
organizarea unui sistem de arbitraj la toate nivelurile de management al asistenței medicale.
Mecanismul de asigurare în sine reflectă în mod obiectiv proprietatea incertitudinii inerentă relațiilor de piață și apariția unei situații care generează mari pierderi neprevăzute. Asigurarea este una dintre principalele metode folosite de oameni si diverse afaceri pentru a reduce pierderile din situatii riscante. Scopul principal al asigurării este de a reduce riscul (pierderea din risc) pe care trebuie să-l suporte diferite entități, prin deplasarea riscului către cei care sunt mai dispuși (sau într-o poziție mai bună) dispuși să-l suporte. Mecanismul de asigurare include punerea în comun a riscurilor și redistribuirea acestora.
În același timp, apare un fel de contradicție. Pe de o parte, asigurarea reflectă natura relațiilor de piață, iar pe de altă parte, denaturează cererea și oferta de servicii medicale într-o anumită măsură. În special, există o consecință gravă a asigurării - încurajează o persoană să cheltuiască mai mult pe servicii medicale decât în alte condiții. Dacă o persoană știe că societatea de asigurări va plăti 80% din costul spitalizării pentru fiecare zi suplimentară, poate rămâne în ea mai departe, deși de fapt nu mai are nevoie. Și nu l-ar deranja prea tare dacă, de exemplu, spitalul ar stabili prețul pentru o zi la 10.000 de ruble în loc de 9.000 de ruble, știind că creșterea prețului l-ar costa doar 200 de ruble. Se poate presupune că medicii, știind că pacientul nu va trebui să plătească integral pe factură, vor ezita mai puțin atunci când vor prescrie chiar și un medicament foarte scump și cu eficacitate îndoielnică.
Cu cât este mai mare elasticitatea prețului cererii pentru servicii medicale, cu atât acest model se va manifesta mai mult. Această contradicție va deveni și mai evidentă atunci când pacienții nu vor participa deloc la costurile furnizării serviciilor medicale.
De asemenea, este necesar să se acorde atenție faptului că contractul de asigurare afectează comportamentul oamenilor, ceea ce se numește hazard moral. Chiar și cu posibilitatea de a pune în comun și de a partaja riscul, companiile de asigurări se pot confrunta cu o situație în care nu sunt în măsură să asigure anumite tipuri de riscuri. Acest lucru se datorează următorului motiv. De exemplu, dacă o persoană a fost asigurată împotriva furtului unei mașini și, în cazul acestui eveniment, trebuie să primească fonduri suficiente pentru a cumpăra una nouă, interesul său de a încuia ușile mașinii cu o cheie poate scădea brusc. Cu toate acestea, dacă majoritatea mașinilor sunt furate din acest motiv, atunci costul asigurării împotriva furtului pentru compania de asigurări va fi apropiat de prețul unei mașini noi și cu greu va fi posibil să găsești o persoană care dorește să obțină o asigurare. politică la un preț atât de mare. Una dintre modalitățile de a rezolva această problemă poate fi compensarea parțială a daunelor, adică dacă mașina este furată, doar o parte din costul mașinii va fi rambursată proprietarului acesteia. Astfel, proprietarul va avea în continuare un stimulent să încuie ușa, proprietarul mașinii asumându-și o parte din riscul pe care îl poate elimina fără asigurare.
Astfel, asigurarea afectează doar numărul de servicii medicale, adică cererea, dar și activitățile unei persoane pentru a „își menține sănătatea”. Între asigurarea și stimularea diferitelor subiecte ale pieței serviciilor medicale apare o alternativă certă. Cu cât asigurările sunt mai bune, cu atât sunt mai puține stimulente pe piață pentru creșterea eficienței utilizării resurselor disponibile; cu cât asigurările sunt mai slabe, cu atât stimulentele pieței sunt mai puternice. Este ușor să distrugi echilibrul dintre aceste părți. Echilibrul poate fi menținut prin introducerea diferitelor restricții în asigurare. Oamenii nu ar trebui să fie 100% asigurați pentru costurile de tratament, altfel stimulentele de pe piață vor fi complet eliminate. Dar trebuie să fie siguri că pentru toate riscurile majore trebuie să plătească doar o fracțiune din preț.
Unele dintre problemele de hazard moral pot fi atenuate prin extinderea controalelor pentru a se asigura că nu sunt efectuate cheltuieli inutile. Cu toate acestea, un control mai bun poate crește costurile. De exemplu, pentru a se asigura că sunt acoperite doar operațiunile de care sunt cu adevărat necesare, unele companii de asigurări din Statele Unite plătesc doar pentru intervențiile chirurgicale în spital. Consecința este o creștere a numărului de operații în spitale care ar putea fi efectuate la un cost mai mic în cabinetele medicilor privați.
Scopul asigurării de sănătate este de a garanta cetăţenilor, în cazul unui eveniment asigurat, să primească îngrijiri medicale pe cheltuiala fondurilor acumulate şi să finanţeze măsuri preventive. O astfel de protecție socială poate fi realizată prin crearea în mod unitar a unui fond monetar specializat, la formarea căruia, în ultimă instanță, ar participa fiecare cetățean.
În acest caz, asigurarea de sănătate ia forma unei asigurări obligatorii. Caracterul social al asigurării obligatorii de sănătate, care permite fiecărui cetățean să primească aceleași îngrijiri medicale, se realizează printr-o contribuție inegală a fiecăruia la crearea unui fond bănesc pentru plata acestei asistențe. Cu alte cuvinte, bogații plătesc pentru săraci. Aici se manifestă principiul solidarităţii sociale, pe care se construieşte sistemul de asigurări obligatorii de sănătate în multe tari europene Oh. Potrivit lui A.V. Telyukov, în statele democratice, problema accesului universal la îngrijirea medicală se bazează pe alegerea individuală liberă, adică este rezultatul consimțământului civil și are o bază economică, socială și politică solidă. Prin baza economică, el înțelege un nivel destul de ridicat al venitului personal: disponibilitatea de a redistribui o parte din fonduri în favoarea concetățenilor mai puțin de succes decurge organic din nivelul înalt al propriei stări de bine. Fundamentul social înseamnă că deciziile luate de oameni din sfera publică sunt modelate de propriile convingeri, opinii, concepte, convingeri. Miezul politic al contractului social îl constituie instituțiile puterii legislative și executive, care dau contractului social forma de lege și îl pun în aplicare în politica guvernamentală. În același timp, atât puterea legislativă, cât și cea executivă sunt controlate de alegători.
Asigurarea socială, inclusiv asigurarea medicală obligatorie, este prin natura sa neprofitabilă. Activitatea de asigurare se realizează pe baza autosuficienței și a returnării profitului rezultat către fondurile de dezvoltare ale sistemului de asigurări. În majoritatea țărilor, statul scutește astfel de sisteme de la plata impozitelor, oferă alte beneficii, asigură asigurări împotriva ruinei și eliberează granturi specifice pentru dezvoltare. În acest sens, trebuie menționat că din cele 300 de miliarde de ruble primite suplimentar de sistemul de asigurări obligatorii de sănătate în perioada 1993-1994, 110 miliarde au fost date statului sub formă de impozite.
Totodată, asigurările, inclusiv asigurările medicale, aparțin domeniului de activitate al pieței. Iar comportamentul pieței este caracterizat în primul rând de producția de bunuri și servicii (iar serviciile de asigurări sunt o marfă).
Asigurarea, ca activitate comercială, se străduiește întotdeauna să egalizeze riscurile individuale între membrii grupului și să prevină includerea în grup a unor obiecte de asigurare care pot abate semnificativ riscul grupului spre depășirea nivelului mediu. În termeni sociali, acest comportament este numit discriminatoriu. Esența asigurării în acest caz poate fi exprimată în cuvintele: întotdeauna grup - niciodată universal. Acest lucru se datorează limitărilor asigurării comerciale, care poate fi un mecanism de finanțare pentru binele public universal, prin urmare, asigurările comerciale de sănătate pot fi efectuate exclusiv în formă voluntară.
Cu asigurarea facultativa de sanatate se poate vorbi de protectie materiala de asigurare garantata doar pentru acei cetateni care sunt asigurati in baza unui contract individual sau colectiv de asigurare voluntara in detrimentul contributiilor platite din venitul personal sau din profiturile intreprinderilor. Totodată, volumul și costul serviciilor medicale prestate în cadrul unui astfel de acord depind de cuantumul contribuției plătite, al cărei cuantum este, la rândul său, stabilit de către asigurător, în funcție de starea de sănătate a fiecărui asigurat. sau un grup de persoane asigurate. În plus, cuantumul primei de asigurare depinde de tarifele pentru acele servicii medicale care sunt necesare pentru un anumit contingent și sunt furnizate în baza unui anumit contract de către o anumită instituție medicală.
Să oferim o descriere comparativă a tipurilor sociale și comerciale de asigurări de sănătate.
|
Caracteristici comparative |
Asigurări sociale |
Asigurare comerciala |
|
|
Bază legală |
Obligatoriu |
Voluntar |
|
|
Masiv |
Grup, cu o acoperire relativ restrânsă a populației și a individului |
||
|
Condiții de rambursare |
Mecanism garantat și set unificat de plăți și beneficii sociale |
Diverse „pachete” de compensații și servicii, formate la discreția fiecărui asigurător |
|
|
Statutul administratorului fondurilor de asigurări |
Organizație statală sau cvasi-statală |
Companiile private de asigurări |
|
|
Principii de organizare a despăgubirii asigurărilor |
Finanțarea continuă a beneficiilor sociale pentru alții |
Finanțarea amânată a beneficiilor speciale pentru dvs |
|
|
Criteriu de performanta |
Redistribuirea fondurilor are caracter de transferuri sociale, adică este subordonată eficienței țintei (în special, universalității acoperirii). |
Redistribuirea este limitată la sfera grupurilor și depinde de rentabilitatea asigurătorului și a deținătorului poliței. |
Astfel, necesitatea asigurării obligatorii de sănătate apare atunci când statul recunoaște că nevoia de sănătate a cetățenilor săi este de importanță socială pentru întregul mod de viață și dezvoltarea ulterioară a societății. Neavând însă fonduri la bugetul de stat care să protejeze un anumit nivel de satisfacere a acestei nevoi, în acest scop se folosește asigurarea obligatorie, adică pe baza asigurării obligatorii de sănătate se realizează finanțarea acelor măsuri de protecție a sănătății care sunt considerate important pentru întreaga societate.
Relaţiile de piaţă exprimă o anumită izolare economică a producătorilor şi consumatorilor de produse şi servicii, reciprocitatea interacţiunii acestora. În ceea ce privește conținutul lor, acestea vor include o gamă largă de elemente diferite. Sfera relațiilor de piață a anumitor aspecte ale vieții societății nu este o valoare constantă. Mecanismul pieței este procesul prin care cumpărătorii și vânzătorii interacționează pentru a determina prețul și cantitatea bunurilor produse, astfel cererea, oferta și prețul sunt elementele sale principale.
Conceptul cheie care exprimă esența relațiilor de piață este conceptul de concurență. În general, concurența poate fi definită ca un tip de relație între producători privind stabilirea prețurilor și volumelor ofertei de bunuri și servicii, precum și între consumatori în ceea ce privește formarea prețurilor și volumul cererii de pe piață. Din punctul de vedere al organizării structurale a pieței, numărul producătorilor (vânzători) și numărul consumatorilor (cumpărătorilor) care participă la procesul de schimb au o importanță decisivă.
Analizând din aceste poziții sectorul sănătății din multe țări dezvoltate, trebuie remarcată prezența unor astfel de restricții, acționând sub diferite forme. De exemplu, Asociația Medicală Americană, care reunește aproximativ jumătate din toți medicii privați, joacă un rol important în limitarea artificială a furnizării de servicii medicale în Statele Unite. Limitează înscrierea la facultățile de medicină, crește taxele de școlarizare și controlează afluxul de medici expatriați și accesul acestora la practica medicală. Fără cunoștințele asociației, nu pot fi aprobate inițiative semnificative de îngrijire a sănătății.
De menționat că există bariere artificiale suplimentare pentru producătorii de servicii medicale atunci când intră pe piață: certificări frecvente, necesitatea obținerii unei noi licențe atunci când un medic se mută din stat în stat etc. aceasta se datorează faptului că, în termeni pur economici, pentru un specialist deja format există o relativă ușurință de a intra și de a părăsi piața serviciilor medicale, întrucât acordarea multor tipuri de îngrijiri medicale nu este asociată cu costuri inițiale mari, semnificative. capitalul de pornire (spre deosebire de activitățile din industrie, comerț și majoritatea celorlalte sfere). Pe de altă parte, cererea dinamică, apariția de noi nevoi și „nișe” pe piața serviciilor medicale și a produselor conexe atrag activ noi specialiști și pseudo-specialiști în acest domeniu. Prin urmare, este destul de de înțeles că contingentul deja stabilit de producători se străduiește prin toate mijloacele posibile, și nu numai economice, să minimizeze probabilitatea apariției potențialilor concurenți pe piață, să limiteze oferta și să maximizeze prețurile și veniturile.
În contextul utilizării pe scară largă a asigurărilor de sănătate, piața serviciilor poate fi reprezentată de următoarele tipuri: piața asigurărilor, piața serviciilor medicale din sistemul de asigurări și piața liberă a serviciilor medicale. În ceea ce privește piața de resurse, aceasta poate fi și clasificată într-un anumit fel. Acestea sunt piața de echipamente medicale, piața farmaceutică, piața muncii.
Primele cooperative medicale si mici intreprinderi aparute in aceste conditii au avut in mare masura succes datorita accesului la echipamente moderne, a medicamentelor rare si a implicarii celor mai calificati specialisti. Acest lucru a dus la o diferențiere și mai mare a calității îngrijirilor medicale, la creșterea tensiunii sociale în societate. Prin urmare, statul a fost nevoit să întărească controlul de stat asupra producției de medicamente și echipamente medicale. În special, acest lucru a fost exprimat în reorganizarea Ministerului Sănătății al Rusiei, care s-a transformat în Ministerul Sănătății și Industriei Medicale al Federației Ruse, precum și în publicarea în vara anului 1994 a Rezoluției Guvernului. al Federației Ruse „Cu privire la sprijinul de stat pentru dezvoltarea industriei medicale și îmbunătățirea aprovizionării cu medicamente și produse medicale a populației și a instituțiilor medicale”.
În orice caz, majoritatea acestor probleme pot fi rezolvate cu succes doar prin extinderea bazei financiare a întregului sistem de sănătate din țară. Dezvoltarea relațiilor de piață de astăzi face ca această oportunitate să fie reală. Odată cu sursa tradițională de resurse financiare, care este bugetul de stat, apar și altele noi. După cum este definit în legea „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă”, acestea pot fi fonduri ale organizațiilor de stat și publice, întreprinderi, venituri din valori mobiliare, împrumuturi de la bănci și alți creditori.
Pentru ca aceste surse enumerate să funcționeze efectiv, sunt necesare condiții care să facă din investițiile financiare în protecția sănătății publice o direcție suficient de atractivă. În acest scop, în opinia noastră, este necesar să se diferențieze instrumentele pieței financiare și să le ofere sprijin guvernamental adecvat. Și deși rolul principal în aceste procese va fi jucat de organizațiile de asigurări publice și private, totuși instituțiile medicale și autoritățile sanitare relevante pot atrage fonduri suplimentare gratuite. Acest lucru poate fi realizat în diferite moduri:
1. Emiterea de obligații de creanță proprie;
2. Participarea la capitalul și profiturile unei instituții medicale prin emiterea de acțiuni;
3. Obținerea de credite de la o bancă comercială.
Astfel, structura specifică a pieței se formează sub influența diverșilor factori care reflectă starea economiei țării în ansamblu, caracteristici regionale, nivelul de dezvoltare al infrastructurii corespunzătoare. Și cu cât puterile legislative și executive sunt mai precis acești factori, cu atât mai eficient și mai civilizat se vor folosi mecanismele de piață în protejarea sănătății populației.
Forma juridică de organizare
dreptul de asigurare voluntară de sănătate
Asistenta medicala in sistemul de asigurari de sanatate se acorda de catre institutii medicale acreditate in conformitate cu procedura stabilita de lege. Acreditarea instituțiilor medicale reprezintă determinarea conformității acestora cu standardele profesionale stabilite de către comisiile de acreditare.
O organizație medicală de asigurări și instituțiile medicale încheie un acord pentru acordarea de îngrijiri medicale și preventive, conform căruia instituția medicală se obligă să acorde contingentului asigurat îngrijiri medicale de un anumit volum și calitate într-un anumit interval de timp, în cadrul program de asigurări de sănătate. Părțile la acest acord sunt o organizație medicală de asigurări și o instituție medicală și profilactică. Volumul și condițiile pentru acordarea asistenței medicale nu trebuie să fie mai mici decât programul de asigurări obligatorii de sănătate de bază.
Conform legislației Federației Ruse, un contract de asigurare medicală este un acord între asigurat și o organizație medicală de asigurare, în care asigurătorul se obligă să organizeze și să finanțeze furnizarea de asistență medicală contingentului asigurat de un anumit volum și calitate sau alte servicii în cadrul programelor de asigurări medicale obligatorii și voluntare.
Fiecare cetățean, la încheierea unui contract de asigurare de sănătate, primește o poliță de asigurare care este valabilă pe teritoriul Federației Ruse și pe teritoriul acelor state care au acorduri de asigurare de sănătate cu Federația Rusă.
Asigurarea voluntară de sănătate implică obligațiile asigurătorului față de o întreprindere care reprezintă interesele cetățenilor, sau direct față de un cetățean, de a organiza și achita servicii medicale și sociale care depășesc programele de asigurări obligatorii de sănătate stabilite.
În cazul încălcării obligațiilor contractuale, de exemplu, neasigurarea cetățeanului asigurat a serviciului prevăzut de contract, îngrijiri medicale incomplete sau de proastă calitate, societatea de asigurări plătește o amendă.
Reglementarea de stat în temeiul acestui acord permite revocarea unei licențe pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate printr-o hotărâre judecătorească.
Prin decizia consiliului de administrație al Rosstrakhnadzor, licența companiei de asigurări poate fi suspendată dacă o încălcare este dezvăluită de cea mai recentă legislație a Federației Ruse până când încălcările sunt eliminate.
Fondurile de asigurări de sănătate tactile federale și teritoriale au dreptul la autoritățile fiscale RF atunci când încasează amenzi și penalități în mod incontestabil de la entitățile comerciale care plătesc prime de asigurare pentru încălcările financiare corespunzătoare.
Potrivit companiilor de asigurări, se practică pentru a proteja medicii de greșelile neintenționate legate de activitățile profesionale. O astfel de protecție garantează plata unei despăgubiri unui pacient care a suferit ca urmare a greșelilor profesionale ale unui medic fără a atrage fonduri de la acesta din urmă. Subiectul asigurării de răspundere civilă profesională poate fi o instituție medicală, medici și asistente. Asigurarea acoperă riscurile asociate cu despăgubirea prejudiciului datorat reterapiei necesare după tratamentul efectuat, dar nereușit, precum și riscurile economice, asociate cu despăgubirea câștigurilor pentru timpul invalidității pacientului din vina medicului, și daune morale pentru cauzarea durerii, suferinței pacientului.
Contractul prevede penalități pentru asistența medicală de proastă calitate, refuzul de a acorda îngrijiri medicale etc. Baza plății ar trebui să fie o hotărâre judecătorească de a colecta o anumită sumă de bani de la o instituție medicală sau de la un medic ca urmare a eventualelor prejudicii cauzate sanatatea pacientilor. Practic, asigurarea acopera erorile si neajunsurile aparute intamplator, intr-un mod neprevazut. În caz de malpraxis, compania de asigurări nu plătește despăgubiri de asigurare.
Bibliografie
1. Akopov V.I., Bova A.A. Bazele juridice ale activităţii medicului.- M .: Biroul de expertiză, 2000.
2. Gromov A. P. Drepturile, îndatoririle și responsabilitățile lucrătorilor medicali.- M., 2001.
3. Dragonet J., Hollender VP. Medicină și drept modern.- M .: Literatură juridică, 1991.
4. Fundamentele legislative ale activității profesionale a lucrătorilor medicali: o colecție de documente oficiale.- M., 1995.
5. Popov V.L., Popova N.P. Bazele juridice ale activităţii medicale.- M., 2002.
6. Rykov A. V. Fundamentele juridice ale dreptului medical în Rusia: manual.- M., 2000.
Postat pe Allbest.ru
Documente similare
Caracteristicile pieței asigurărilor medicale din Rusia. Reglementare de reglementare a asigurărilor de sănătate obligatorii și voluntare. Analiza comparativa Asigurarea medicală obligatorie și asigurarea medicală voluntară pe exemplul companiei Rosgosstrakh, dinamica indicatorilor, avantaje și dezavantaje.
lucrare de termen, adăugată 06.02.2015
Cunoașterea principiilor de bază ale reglementării legale și a perspectivelor de dezvoltare a asigurării obligatorii de sănătate în Rusia. Determinarea subiecților și a participanților săi. Luarea in considerare si analiza tipurilor de contract de asigurare obligatorie de sanatate.
teză, adăugată 10.07.2017
Sistemul de asigurări obligatorii de sănătate: esența, participanții și funcțiile acestora. Analiza veniturilor și cheltuielilor Fondului Federal de Asigurări de Sănătate Obligatorii. Considerare transferuri interbugetare din bugetul federal pentru 2013-2015.
lucrare de termen, adăugată 05.12.2014
Sistemul de asigurări obligatorii de sănătate în lumina punerii în aplicare a fundamentelor constituționale ale protecției sănătății cetățenilor Federației Ruse. Probleme de implementare și modalități de dezvoltare a sistemului de asigurări obligatorii de sănătate ca metodă de garantare a populației pentru protecția sănătății.
lucrare de termen, adăugată 06.03.2013
Caracteristici ale relaţiilor contractuale în domeniul asigurărilor de sănătate. Formular de poliță de asigurare. Culegerea, cercetarea și evaluarea datelor privind structura cetățenilor asigurați pentru asigurarea obligatorie de sănătate în Teritoriul Trans-Baikal.
lucrare de termen adăugată la 22.12.2015
Reglementarea legală a asigurărilor de sănătate în Federația Rusă. Principii de finanțare a securității sociale conform legislației țărilor europene. Drepturile și obligațiile persoanelor asigurate și ale organizațiilor medicale moderne.
lucrare de termen adăugată la 01.10.2017
Asigurarea de stat de sănătate este un sistem de măsuri juridice, organizatorice și economice care vizează asigurarea garanțiilor de asistență gratuită cetățenilor. Cerințe pentru polița de asigurare medicală obligatorie în Federația Rusă.
teză, adăugată 17.06.2017
Reguli pentru furnizarea de medicamente în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate. Practica și problemele de implementare a politicii de stat în domeniul furnizării de medicamente a instituțiilor medicale de către Fondul de asigurări medicale din Chelyabinsk.
lucrare de termen, adăugată 21.02.2012
Conceptul de programe teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate (CHI) pentru cetățenii din Federația Rusă. Principalele probleme care împiedică crearea unor sisteme efective de asigurări medicale obligatorii în regiuni. Conținutul programului teritorial de asigurare medicală obligatorie în regiunea Arhangelsk.
test, adaugat 13.05.2014
Activități ale Fondului Teritorial de Asigurări Medicale Obligatorii din Republica Daghestan: informare și suport tehnic și software pentru gestionarea fondurilor de asigurări medicale obligatorii. Asistență medicală în afara zonei de înregistrare. Serviciul juridic al TFOMS RD.
Capitolul 5. Bazele asigurării de sănătate a cetățenilor
Capitolul 5. Bazele asigurării de sănătate a cetățenilor
5.1. DISPOZIȚII GENERALE
Primul act normativ care a pus bazele asigurării medicale în Rusia modernă a fost Legea „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din RSFSR”, care a fost adoptată în 1991. statul a devenit Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă." Conform legii asigurare de sanatate este o formă de protecție socială a intereselor populației în protecția sănătății, al cărei scop este de a garanta cetățenilor, în cazul unui eveniment asigurat, să primească îngrijiri medicale pe cheltuiala fondurilor acumulate și să finanțeze măsuri preventive. Într-un sens larg, asigurările de sănătate reprezintă o nouă formă de relații economice în sectorul asistenței medicale care asigură restabilirea sănătății publice într-o economie de piață.
Asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă se realizează în două tipuri:
Obligatoriu;
Voluntar.
5.2. MEDICAL OBLIGATORIU
ASIGURARE
În sistemul asigurării obligatorii de sănătate, obiectul asigurării este riscul de asigurare asociat costului acordării asistenței medicale în cazul unui eveniment asigurat. în care riscul de asigurare este presupusul eveniment posibil, A caz de asigurare- un eveniment care a avut deja loc, prevazut de contractul de asigurare (boala, accidentare, sarcina, nastere).
Participanții (subiecții) asigurării obligatorii de sănătate sunt: un cetățean, un asigurat, o organizație medicală de asigurări (IMM), o organizație de asistență medicală (instituție medicală), casele de asigurări obligatorii de sănătate (MHIF) (Fig.5.1). Asigurarea obligatorie de sanatate se realizeaza pe baza de contracte incheiate intre subiectii asigurarilor de sanatate.
Orez. 5.1. Subiectele asigurării obligatorii de sănătate
Asigurații cu asigurare medicală obligatorie pentru populația nemuncă - autoritățile executive ale entităților constitutive ale Federației Ruse; pentru populația activă - întreprinderi, instituții, organizații, adică angajatori. Persoanele care desfășoară activități independente, precum și persoanele cu profesii libere (persoanele cu profesii creative care nu sunt unite în uniuni creative) sunt ei înșiși asigurate.
Fiecare cetățean pentru care a fost încheiat un contract de asigurare obligatorie de sănătate sau care a încheiat în mod independent un astfel de acord primește o poliță de asigurare medicală care este valabilă în mod egal pe întreg teritoriul Federației Ruse.
Cetăţenii Federaţiei Ruse din sistemul de asigurări obligatorii de sănătate au dreptul la:
Alegerea unei organizații medicale de asigurare, a unei instituții medicale și a unui medic;
Primirea de îngrijiri medicale garantate (gratuite) în toată Federația Rusă, inclusiv în afara locului de reședință permanentă;
Primirea de servicii medicale care corespund ca volum si calitate termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare efectiv platita;
Depunerea unei cereri la asigurat, o organizație medicală de asigurări, o instituție medicală, inclusiv pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul cauzat din vina acestora.
Alături de cetățenii Federației Ruse, de aceleași drepturi în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate se bucură și apatrizii aflați în Rusia și cetățenii străini cu reședința permanentă în Rusia.
Funcțiile asigurătorilor în asigurările obligatorii de sănătate sunt îndeplinite de organizațiile de asigurări medicale și fondurile teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate (TFOMS).
În asigurarea obligatorie de sănătate a cetățenilor, pot participa organizațiile de asigurări medicale cu orice formă de proprietate, care au un permis de stat (licență) pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate. Sarcina principală a unei organizații medicale de asigurare este punerea în aplicare a asigurării medicale obligatorii prin plata asistenței medicale acordate cetățenilor în conformitate cu programul teritorial de asigurări obligatorii de sănătate. Organizațiile medicale de asigurări monitorizează volumul și calitatea serviciilor medicale, precum și asigură, de asemenea, protecția drepturilor asiguraților, până la prezentarea cererilor către o instituție medicală sau unui lucrător medical în instanță pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul fizic sau moral cauzat asiguraţii din vina lor.
Resursele financiare ale sistemului de asigurări obligatorii de sănătate (ASM) se formează pe cheltuiala contribuțiilor asiguraților pentru toți cetățenii muncitori și nemuncitori. Valoarea primei de asigurare pentru populația activă este stabilită prin Legea federală ca o rată procentuală față de salariile acumulate ale fiecărui angajat în
componenţa impozitului social unificat. În 2008, contribuția la asigurarea medicală obligatorie a populației active a fost de 3,1%. Valoarea primei de asigurare pentru cetățenii care nu lucrează este stabilită anual de autoritățile de stat ale entității constitutive a Federației Ruse la aprobarea programului teritorial de garanții de stat pentru furnizarea de asistență medicală gratuită cetățenilor Federației Ruse pe cheltuiala de fonduri prevăzute în aceste scopuri în bugetul entității constitutive a Federației Ruse. Aceste contribuții sunt acumulate în fondurile de asigurări medicale obligatorii federale și teritoriale.
Finanțarea organizațiilor de asigurări medicale se realizează de către fondurile teritoriale de asigurări medicale obligatorii pe baza standardelor diferențiate pe cap de locuitor și a numărului de cetățeni asigurați. Relațiile financiare dintre organizațiile de asigurări medicale și fondul teritorial CHI sunt guvernate de acordul privind finanțarea asigurării medicale obligatorii și de regulile teritoriale CHI, care sunt aprobate de autoritățile de stat relevante ale entității constitutive a Federației Ruse.
Un rol important în protejarea intereselor cetățenilor atunci când primesc îngrijiri medicale îl au experții organizațiilor de asigurări medicale, care monitorizează volumul, calendarul și calitatea asistenței medicale (servicii medicale) în cazul unui eveniment asigurat.
Fondurile de asigurări medicale obligatorii federale și teritoriale sunt instituții financiare și de credit nonprofit de stat independente care implementează politica de stat în domeniul asigurării obligatorii de sănătate. Fondul federal CHI este creat de organul legislativ suprem al Rusiei și de Guvernul Federației Ruse. Fondurile teritoriale CHI sunt create de autoritățile legislative și executive relevante ale entităților constitutive ale Federației Ruse. Fondurile MHI sunt persoane juridice, iar fondurile lor sunt separate de bugetul de stat. Fondurile MHI sunt destinate să acumuleze resurse financiare, să asigure stabilitatea financiară a sistemului MHI de stat și să egaleze resursele financiare pentru implementarea acestuia.
Asistența medicală în sistemul CHI este asigurată de organizații medicale cu orice formă de proprietate, licențiate în conformitate cu procedura stabilită. În ultimii ani, a devenit o practică de a permite organizațiilor private din domeniul sănătății să participe la implementarea programelor teritoriale de asigurări obligatorii de sănătate pentru un concurs.
baza noah. Acest lucru contribuie la crearea unui mediu competitiv și servește ca un factor de îmbunătățire a calității și de reducere a costului acordării de îngrijiri medicale asiguraților.
Instituțiile medicale sunt finanțate de organizațiile de asigurări medicale pe baza facturilor depuse. Plata facturilor se efectuează la tarife în conformitate cu volumul asistenței medicale oferite de instituție. Pentru ambulatoriile, unitatea de îngrijire este vizita medicala, pentru staționar - caz de spitalizare finalizat.
Asigurarea de sănătate, fiind parte integrantă a asigurărilor sociale de stat, are un caracter social pronunțat. Principiile sale de bază:
universal și obligatoriu: toți cetățenii Federației Ruse, indiferent de sex, vârstă, starea de sănătate, locul de reședință, nivelul venitului personal, au dreptul de a primi servicii medicale gratuite incluse în programele de asigurări medicale obligatorii de bază și teritoriale;
natura de stat a asigurării obligatorii de sănătate: implementarea statului politica financiaraîn domeniul protecției sănătății publice, fondurile CHI federale și teritoriale sunt furnizate ca organizații financiare și de credit independente non-profit. Toate fondurile de asigurări medicale obligatorii sunt în proprietatea statului;
solidaritate publică și justiție socială: primele de asigurare și plățile sunt transferate pentru toți cetățenii, dar aceste fonduri sunt cheltuite doar atunci când se solicită ajutor medical (principiul „plătește sănătos pentru bolnav”); cetățenii cu niveluri de venit diferite au aceleași drepturi de a primi îngrijiri medicale gratuite (principiul „bogații plătesc pentru săraci”). În ciuda faptului că costurile pentru acordarea de îngrijiri medicale cetățenilor de vârstă mai înaintată sunt mai mari decât cele de vârstă fragedă, primele de asigurare și plățile sunt transferate în aceeași sumă pentru toți cetățenii, indiferent de vârstă (principiul „tânărul plătește pentru vechi").
În general, în ciuda greșelilor și dificultăților din perioada inițială, introducerea asigurării obligatorii de sănătate a asigurat nu doar supraviețuirea, ci și dezvoltarea sistemului de sănătate în situația politică și economică extrem de instabilă a anilor 90 ai secolului trecut. Sistemul CHI furnizat
stabilirea unei asistențe medicale minime garantate (gratuite), a făcut posibilă introducerea controlului nedepartamental al calității asistenței medicale, începerea restructurarii asistenței medicale în conformitate cu nevoia reală a populației de tipuri de îngrijire medicală de bază, și trecerea la o utilizare mai rațională a resurselor disponibile în domeniul sănătății.
Mecanismele de finanțare create au asigurat o mai mare transparență în trecerea fluxurilor financiare în domeniul sănătății. Este deosebit de important de remarcat faptul că introducerea asigurării obligatorii de sănătate a contribuit la crearea unor mecanisme organizatorice și legale de protejare a drepturilor pacientului în calitate de consumator de servicii medicale.
5.3. MEDICAL VOLUNTAR
ASIGURARE
Spre deosebire de asigurările obligatorii de sănătate, ca parte a sistemului de asigurări sociale, asigurări voluntare de sănătate (VHI) este o parte a asigurărilor personale și un tip de activitate financiară și comercială, care este reglementată de Legea Federației Ruse „Cu privire la organizarea activității de asigurări în Federația Rusă”.
Asigurarea voluntară de sănătate este concepută pentru a oferi un nivel mai ridicat de furnizare a serviciilor individuale de sănătate, în plus față de programul de asigurări obligatorii de sănătate. Se realizează pe cheltuiala fondurilor proprii primite direct de la cetățeni sau fonduri ale angajatorului, care își asigură suplimentar angajații.
Valoarea primelor de asigurare pentru asigurarea medicală voluntară este stabilită de organizațiile de asigurări medicale în mod independent și depinde de tipul de riscuri, regulile de asigurare adoptate de un anumit asigurător, costul serviciilor medicale și de altă natură, numărul de asigurați etc.
Asigurarea voluntară se realizează pe baza unui acord între asigurat (angajator), asigurător și organizația medicală. Regulile de asigurare voluntară, care determină condițiile generale și procedura de implementare a acesteia, sunt stabilite de către asigurător în mod independent, dar în conformitate cu Legea Federației Ruse „Cu privire la organizarea activității de asigurări în Federația Rusă”.
Dezvoltarea asigurărilor de sănătate presupune cooperarea între sistemul de sănătate de stat și sistemul de asigurări voluntare de sănătate. Condițiile definitorii pentru o astfel de interacțiune sunt, în primul rând, extinderea pieței serviciilor medicale plătite și activarea în acest sens a activităților companiilor care lucrează în cadrul programelor VHI, precum și dorința companiilor de asigurări de a participa la finanțarea regională. programe medicale și sociale vizate. În acest caz, interesele tuturor participanților la asigurările de sănătate sunt realizate. Pentru organizațiile din domeniul sănătății, aceasta înseamnă obținerea de finanțare suplimentară pentru programe medicale și sociale țintite, posibilitatea îmbunătățirii calității asistenței medicale și dezvoltarea serviciilor. Pentru fondurile CHI teritoriale - posibilitatea implementării în comun a programelor CHI și VHI și prin aceasta eliminarea practicii „plății duble” pentru același serviciu medical în instituțiile de sănătate. Pentru companiile de asigurări, aceasta este o oportunitate de creștere a numărului de asigurați și asigurați. Pentru întreprinderi - care primesc servicii medicale suplimentare de înaltă calitate furnizate angajaților în cadrul contractelor colective de muncă.
Principalele diferențe dintre asigurările de sănătate obligatorii și cele voluntare sunt enumerate mai jos (Tabelul 5.1) *.
Tabelul 5.1. Principalele diferențe dintre asigurarea de sănătate obligatorie și cea voluntară
* Pe baza materialelor lui Yu.P. Lisitsyna, A.I. Vyalkova, V.I. Starodubova, Yu.V. Mihailova
Sfârșitul mesei. 5.1
Asigurarea de sănătate, într-un sens larg, este o nouă relație economică în domeniul îngrijirii sănătății într-un mediu de piață, adică crearea unui astfel de sistem de îngrijire a sănătății și securitate socială care ar garanta cu adevărat tuturor rezidenților Federației Ruse calificare medicală disponibilă gratuit. îngrijire, indiferent de statutul lor social și nivelul de venit...
În prezent, există mai multe opțiuni de asigurare de sănătate pentru populație:
- - sistemul de sănătate al țărilor dezvoltate economic, unde asistența medicală este finanțată din 3 surse principale - deduceri din veniturile antreprenorilor, deduceri de la bugetul de stat și prime de asigurare ale populației;
- - îngrijirea medicală a asiguraților, ca parte a sistemului de asigurări sociale, atunci când toate contribuțiile la acest sistem merg la bugetul de stat și apoi sunt distribuite între instituții (un astfel de sistem există în Rusia și Marea Britanie);
- - un sistem voluntar de asigurări de sănătate care asigură plata asistenței medicale de către organizații comerciale (profitabile pentru această activitate), non-profit și caritabile (un astfel de sistem funcționează, de exemplu, în Statele Unite);
- - sistemul de asigurări (sau, așa cum a fost numit mai devreme în Rusia, „sistemul de muncă de asigurare”) - finanțarea asistenței medicale pentru lucrători, angajați și membrii familiilor acestora, exclusiv pe cheltuiala antreprenorilor.
Următoarele opțiuni pentru asigurarea voluntară de sănătate sunt de cel mai mare interes în Rusia:
- 1. Tipuri de asigurări medicale voluntare, care prevăd plăți care nu au legătură cu costul tratamentului:
- - asigurare in cazurile de stabilire a unui diagnostic de boala;
- - asigurare in caz de imbolnavire din cauza vatamarii;
- - asigurare in caz de pierdere a veniturilor din cauza bolii;
- - asigurarea plăților zilnice (zilnice) pentru perioada de spitalizare.
- 2. Tipuri de asigurări voluntare de sănătate care asigură plăți sub formă de compensare a costurilor de tratament:
- - asigurarea cheltuielilor pentru tratamentul ambulatoriu;
- - asigurarea cheltuielilor pentru tratamentul internat;
- - asigurarea cheltuielilor chirurgicale;
- - asigurarea cheltuielilor pentru îngrijiri postoperatorii;
- - asigurare completă a cheltuielilor medicale.
Lipsa unui mecanism eficient de management și management în domeniul sănătății, lipsa fondurilor bugetare și a surselor stabile de finanțare nebugetar, dotarea insuficientă a unităților de sănătate cu echipamente medicale, deficitul de medicamente, salariile mici ale lucrătorilor medicali și farmaceutici nu asigură o asigurare adecvată. nivelul de îngrijire medicală acordată populației, duc la dezinteresul personalului medical pentru îmbunătățirea eficienței și calității muncii. În ciuda creșterii anuale a fondurilor bugetare alocate pentru dezvoltarea asistenței medicale, ponderea acestora în produsul național brut în ultimul deceniu nu a depășit 3-4% (de 2-2,5 ori mai puțin decât este cheltuită pentru îngrijirea sănătății în țările dezvoltate).
Procedura actuală de finanțare a asistenței medicale necesită noi forme și abordări bazate pe o combinație de interes și responsabilitate pentru protejarea sănătății nu numai a statului, ci și a ministerelor, departamentelor, întreprinderilor, instituțiilor, organizațiilor și fiecărui cetățean. Acest formular este asigurare medicală, care prevede un ansamblu de măsuri pentru acumularea de resurse financiare de către organizațiile de asigurări provenite din surse bugetare și extrabugetare pentru plata îngrijirilor medicale acordate cetățenilor asigurați, cu condiția ca organizația de asigurări să plătească serviciile medicale către persoana asigurata in cazurile specificate in contract. Una dintre principalele condiții pentru asigurarea de sănătate este alegerea liberă a unui medic și a unei instituții medicale și preventive pentru asigurat, ceea ce predetermina apariția concurenței și contribuie la îmbunătățirea calității asistenței medicale și la sporirea atenției fiecărui cetățean, întrucât sursa bunăstării materiale a lucrătorilor sanitari vor fi fondurile primite pentru acordarea de îngrijiri medicale.
O abordare fundamental nouă a finanțării asistenței medicale este definită de legea „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor din Federația Rusă” (1991). În domeniul finanțării sănătății, se are în vedere o tranziție la un model mixt bugetar și de asigurare. Asigurarea de sănătate poate fi obligatorie sau voluntară.
Asigurarea obligatorie de sănătate, conform acestei legi, este universală pentru populația Rusiei și este implementată în conformitate cu programele care garantează volumul și condițiile pentru acordarea de asistență medicală și de medicamente cetățenilor. Valoarea primei de asigurare pentru întreprinderi a fost stabilită de Guvernul Federației Ruse și aprobată de Consiliul Suprem. Valoarea primelor de asigurare obligatorie este inclusă în costul de producție.
Pentru populația nemuncă, asigurarea medicală obligatorie se realizează de către autoritățile executive, administrația locală pe cheltuiala fondurilor prevăzute în bugete. Primele de asigurare pentru cei care lucrează în instituțiile și organizațiile bugetare se plătesc și din fondurile bugetelor respective.
Astfel, sistemul CHI se bazează pe următoarele principii organizatorice:
- 1. Universalitate - toți cetățenii indiferent de sex, vârstă, stare de sănătate, loc de reședință, nivelul venitului personal au dreptul de a beneficia de servicii medicale gratuite incluse în programul CHI. Normele de asigurare medicală obligatorie se aplică cetățenilor care lucrează din momentul încheierii unui acord cu aceștia.
- 2. Statalitate - fondurile asigurării medicale obligatorii sunt în proprietatea statului a Federației Ruse. Statul este asigurătorul direct pentru partea nemuncă a populației (elevi, studenți, pensionari). Statul exercită controlul asupra colectării, redistribuirii și utilizării fondurilor de asigurări medicale obligatorii. Statul asigura stabilitatea financiara a sistemului CHI, garanteaza indeplinirea obligatiilor fata de asigurati.
- 3. Natură necomercială - fondurile de asigurare medicală obligatorie nu pot deveni venituri sau profit ale persoanelor juridice și ale persoanelor fizice care sunt fondatoare de companii de asigurări medicale. Asigurarea obligatorie de sănătate este neprofitabilă și nicio companie de asigurări nu se ocupă doar de asigurări de sănătate. De regulă, companiile de asigurări sunt angajate în asigurări de sănătate voluntare, se pot ocupa și de asigurări non-medicale.
- 4. Solidaritatea publică și justiția socială - toți cetățenii au drepturi egale de a primi îngrijiri medicale pe cheltuiala fondurilor de asigurări medicale obligatorii. Plățile de asigurare în cadrul asigurării medicale obligatorii sunt plătite pentru toți cetățenii, dar cererea de resurse financiare se realizează numai atunci când se solicită ajutor medical. Principiul funcționează - cel sănătos plătește pentru bolnav. Gama și volumul serviciilor oferite nu depind de mărimea plății asigurării medicale obligatorii, iar cetățenii cu niveluri de venit diferite au aceleași drepturi de a primi servicii medicale. Principiul funcționează - bogații plătesc pentru săraci.
Asigurarea medicală voluntară se realizează pe baza programelor de asigurare voluntară și oferă cetățenilor servicii medicale și alte servicii suplimentare față de cele stabilite prin programele CHI. Poate fi colectiv și individual. Acest tip de asigurare se realizează în detrimentul profitului (venitului) întreprinderilor și al fondurilor personale ale cetățenilor prin încheierea unui acord. Obiectul asigurării medicale îl reprezintă riscul de asigurare asociat costului acordării de îngrijiri medicale în cazul unui eveniment asigurat. Subiecții asigurărilor de sănătate sunt un cetățean, un asigurat, o organizație medicală de asigurări, o instituție medicală. Asigurătorii cetăţenilor care nu lucrează sunt organele administrative locale, lucrătorii - întreprinderi sau angajatorii.
În fruntea întregului serviciu CHI se află CHI de fond federal (FFOMS). Finanțarea pe cheltuiala întreprinderilor, organizațiilor și a altor obiecte economice și pe cheltuiala bugetului de stat. Din obiecte economice, fondul primește bani în cuantum de 0,2% din fondul de salarii, de la bugetul de stat.
Fondul teritorial al CHI (TFOMI) este un fond în care se colectează bani pentru finanțarea instituțiilor medicale și de prevenire. Bani de la întreprindere și de la bugetul de stat. Întreprinderile primesc 3,6% din fondul de salarii (sumă de 3,8%). Aceste deduceri se adresează populației active. Bugetul de stat plătește pentru partea nemuncă a populației (acum această sumă este mai mică de 1% pentru toată asistența medicală, și nu doar pentru fondul teritorial).
Asiguratul este o persoana juridica sau abilitata care a incheiat un contract de asigurare cu asiguratorul si este, de asemenea, asigurat in virtutea legii. În asigurările voluntare de sănătate, asigurații sunt înșiși cetățeni sau întreprinderi care reprezintă interesele cetățenilor.
Un asigurător este o persoană juridică creată pentru a desfășura activități de asigurare, care a primit, în conformitate cu procedura stabilită de lege, o licență pentru a desfășura activități de asigurare pe teritoriul Federației Ruse. În cazul asigurărilor de sănătate, este o organizație medicală de asigurare. Acesta din urmă este înțeles ca persoană juridică care efectuează asigurări de sănătate și are licență de stat eliberată de Serviciul Federal de Supraveghere a Activităților de Asigurare pentru fiecare tip de asigurare. Asigurătorii trebuie să împartă în mod clar banii între instituțiile medicale, în conformitate cu acordul de asigurare medicală obligatorie.
Organizațiile de asigurări medicale sunt persoane juridice care efectuează asigurări medicale și au permis (licență) de stat pentru dreptul de a se angaja în această activitate. Licența este eliberată de Ministerul Economiei și Finanțelor al Federației Ruse sau de organismele sale.
Compania de asigurări are departamente precum un departament de asigurări medicale voluntare, un departament medical care analizează activitățile spitalelor, departamente financiare și economice, juridice, de inginerie și comerciale.
Organizațiile de asigurări medicale nu au voie să se angajeze în activități industriale, comerciale și de intermediare și bancare. În plus, este necesar să se respecte o serie de condiții pentru organizațiile de asigurări medicale care sunt autorizate pentru asigurarea obligatorie de sănătate. O organizație de asigurări medicale trebuie să aibă un capital autorizat de cel puțin 1200 de ori salariul minim. Raportul dintre resursele proprii și cele financiare nu poate fi mai mare de 1:20. Această organizație nu are voie să utilizeze fonduri destinate implementării programelor de asigurări obligatorii de sănătate în scop comercial (cu excepția achiziției de valori mobiliare și depozite bancare cu ajutorul fondului de rezervă).
Autoritățile sanitare și instituțiile medicale nu au dreptul de a fi fondatori de organizații de asigurări medicale, dar își pot deține acțiunile (nu mai mult de 10% din totalul blocului de acțiuni). Organizațiile de asigurări medicale nu fac parte din sistemul de sănătate. Sarcina principală a unei organizații medicale de asigurare este de a efectua asigurarea medicală obligatorie prin plata asistenței medicale acordate în conformitate cu programul teritorial de asigurare medicală obligatorie, de a monitoriza calitatea serviciilor medicale.
Organizațiile de asigurări medicale pot: să aleagă liber instituții medicale pentru furnizarea de îngrijiri și servicii medicale în baza contractelor de asigurări de sănătate; participa la acreditarea institutiilor medicale; stabilirea cuantumului primelor de asigurare pentru asigurările voluntare de sănătate; participa la stabilirea tarifelor pentru serviciile medicale; să depună o cerere în instanță împotriva unei instituții medicale sau a unui lucrător medical pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul fizic sau moral cauzat asiguraților din vina acestora. În conformitate cu Legea Federației Ruse „Cu privire la asigurările de sănătate a cetățenilor” și cu Regulamentul privind asigurarea organizațiilor medicale care furnizează asigurări obligatorii de sănătate, organizațiile de asigurări medicale sunt obligate să desfășoare activități de asigurare obligatorie de sănătate pe o bază necomercială, să încheie contractele cu instituțiile medicale pentru acordarea de îngrijiri medicale asigurărilor asigurați, îndeplinesc cu conștiință toate condițiile contractelor încheiate, creează rezerve de asigurare în modul prescris, protejează interesele asiguraților. Aceste organizații nu au dreptul de a refuza asiguratului să încheie un contract de asigurare obligatorie de sănătate.
În lanțul de la asigurători există instituții de ambulatoriu și de spitalizare. Clinicile de ambulatoriu creează un fond de ambulatoriu (AF) și sunt finanțate conform standardului pentru un rezident (cifra se schimbă în fiecare lună, în primăvara anului 1996, 8400 de ruble pe lună). Instituțiile de spitalizare creează un fond spitalicesc (FG). Se acordă finanțare pentru un pacient tratat. Instituțiile medicale sunt instituții medicale și profilactice, institute de cercetare și medicale, echipe și persoane autorizate să se angajeze în anumite tipuri de activități și să presteze servicii în cadrul programelor de asigurări de sănătate obligatorii și voluntare. Toate instituțiile medicale sunt supuse licenței, indiferent de forma lor de proprietate. Licențierea se realizează de către comisii de licențiere create în cadrul organelor guvernamentale din reprezentanți ai comitetelor teritoriale de sănătate, asociațiilor medicale profesionale, instituțiilor medicale, organizațiilor (asociațiilor) publice. Se efectuează și acreditarea unei instituții medicale, adică determinarea conformității acesteia cu standardele profesionale stabilite. Se eliberează un certificat unei instituții medicale acreditate.
Documentul principal de asigurare de sănătate este un contract (acord) între asigurat și organizația de asigurări medicale, care cuprinde: numele părților; termenii contractului; numarul de asigurati; dimensiunea, momentul și procedura de efectuare a primelor de asigurare; lista serviciilor medicale corespunzătoare programelor de asigurări de sănătate obligatorii sau voluntare. Fiecare cetățean asigurat primește o poliță de asigurare medicală.
În conformitate cu legea „Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă”, fiecare cetățean poate alege o organizație de asigurări medicale, o instituție medicală și un medic, să primească îngrijiri medicale în toată Rusia (principiul extrateritorialității) și servicii medicale, în termeni de volum si calitate corespunzatoare termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare platita, actionati in judecata asiguratul si institutia medicala pentru prejudiciul cauzat etc. Legea prevede crearea a doua fonduri - un fond de sanatate (pentru implementarea programelor de prevenire, reabilitarea contingentelor speciale de bolnavi, cetățeni cu venituri mici) și un fond de asigurare (pentru implementarea programelor de asigurare) ... În programele de stat de asigurări obligatorii de sănătate, programele preventive direcționate ocupă în continuare primul loc (îmbunătățirea mediului extern, planificarea familială, prevenirea bolilor infecțioase, depășirea factorilor de risc, formarea unui stil de viață sănătos etc.). Pentru implementarea programelor cuprinzătoare rusești și regionale „Sănătate”, pentru asigurarea bunăstării medicale, sociale, sanitare și epidemice a populației, este necesară finanțarea de la bugetul de stat și de la bugetele locale.
În conformitate cu CHI, asiguratului i se asigură următorul domeniu de asistență medicală:
- 1. Asigurarea asistenței medicale primare, inclusiv: ambulanță pentru afecțiuni subite care pun viața în pericol, leziuni, otrăviri, naștere.
- 2. Tratamentul în regim ambulatoriu al bolilor acute și exacerbărilor cronice, leziunilor și accidentelor.
- 3. Tratamentul la domiciliu al persoanelor care nu pot vizita clinica.
- 4. Măsuri preventive efectuate pentru copiii, adolescenții, persoanele cu dizabilități și participanții la cel de-al Doilea Război Mondial, femeile însărcinate și postpartum, precum și pacienții cu tuberculoză, cancer, tulburări psihice și după infarct miocardic și accident vascular cerebral.
- 5. Îngrijirea stomatologică integrală persoanelor sub 18 ani, precum și elevilor, studenților, participanților la cel de-al Doilea Război Mondial, femeilor însărcinate și femeilor cu copii sub 3 ani.
- 6. Asistență medicală în conformitate cu lista afecțiunilor cu tratament preferențial.
Îngrijirea pacientului internat: pacienți cu boli acute, leziuni, boli infecțioase, bolnavi de cancer, în timpul sarcinii și nașterii, avortului și din motive medicale.
Asigurarea medicală prevede crearea unui „Fond de sănătate” special pentru asigurarea asigurării medicale și sociale a populației cu gama necesară de servicii medicale. Se creează o rețea de organizații și fundații religioase, caritabile, filantropice și publice, care contribuie la extinderea gamei de servicii medicale și sociale.
Pentru implementarea legii, au fost elaborate și aprobate reglementări privind organizațiile de asigurări medicale, cu privire la procedura de eliberare a licențelor pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate, Programul de bază de asigurări obligatorii de sănătate (ASM) și alte documente de reglementare.
Legea definește temeiul juridic, economic și organizatoric al asigurării de sănătate a populației. Are ca scop întărirea responsabilității și interesului populației și statului, întreprinderilor și organizațiilor în protejarea sănătății cetățenilor în noile condiții economice și asigură dreptul constituțional al cetățenilor la îngrijiri medicale. Legea este formată din 5 secțiuni și 28 de articole.
În secțiunea „Dispoziții generale” se observă că asigurarea medicală este o formă de protecție socială a intereselor populației în protecția sănătății.
Scopul asigurării de sănătate este de a garanta, în cazul unui eveniment asigurat, primirea asistenței medicale din fondurile acumulate și de a finanța măsuri preventive.
În a doua secțiune, „Sistemul de asigurări de sănătate”, sunt prezentate obiectele asigurării medicale (riscul de asigurare), structura unui contract de asigurare de sănătate, se dă o poliță de asigurare, drepturile cetățenilor, drepturile și obligațiile asiguraților, sănătatea. și fondurile de asigurări etc. sunt dezvăluite.
Secțiunea a treia conține articole despre sarcinile, drepturile și obligațiile organizațiilor de asigurări medicale, despre procedura de eliberare a licențelor pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate etc. Activitățile instituțiilor medicale din sistemul de asigurări de sănătate sunt reflectate în secțiunea a patra. , care analizează în detaliu drepturile și obligațiile instituțiilor medicale, problemele de organizare a muncii privind autorizarea și acreditarea instituțiilor medicale, programul de asigurări obligatorii de sănătate. Acordul privind acordarea de îngrijiri medicale și preventive și tarife pentru serviciile medicale are ca scop asigurarea rentabilității activităților acestora.
În secțiunea a cincea „Reglementarea relațiilor dintre părți în sistemul asigurărilor de sănătate se coordonează responsabilitatea părților, dreptul unei organizații medicale de asigurări la rambursarea cheltuielilor etc.. A fost elaborat un regulament privind procedura de emitere. licențe pentru dreptul de a se angaja în asigurări de sănătate. Companiile de asigurări și instituțiile medicale (laboratoarele) sunt obligate să dețină o licență (document) pentru dreptul de a se angaja în activități medicale în serviciul asiguratului. Aceste instituții trebuie să respecte standardele sanitare și igienice, să dispună de echipamente de diagnostic, complexe medicale cu metode moderne de prevenire, diagnostic și tratament.
În ordinul Ministerului Sănătății al Federației Ruse nr. 93 din 20.03.92 „Cu privire la măsurile de punere în aplicare a legii” Cu privire la asigurarea medicală a cetățenilor din Federația Rusă „”, se observă că, în prima etapă, comisiile de autorizare sunt create în subordinea comitetelor de sănătate ale administrațiilor locale, care studiază documentele, actele, echipamentele, metodele etc. depuse; echipe de experți sunt desemnate pentru a analiza datele, a determina sfera și durata licenței.
Legea de mai sus definește drepturile și obligațiile de bază ale participanților la asigurările de sănătate. Un cetățean al Federației Ruse are dreptul: la asigurare medicală obligatorie și voluntară; libera alegere a unei organizații medicale de asigurare și a unui medic în conformitate cu contractul; să primească îngrijiri medicale în toată Rusia, inclusiv în afara locului de reședință permanentă; sa primeasca servicii medicale care sa corespunda ca volum si calitate termenilor contractului, indiferent de cuantumul primei de asigurare efectiv platita; să depună o cerere de despăgubire împotriva asiguratului, a unei organizații medicale de asigurări, a unei instituții medicale, inclusiv pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul cauzat din vina acestora; pentru restituirea unei părți din primele de asigurare pentru asigurările voluntare de sănătate, dacă acest lucru este determinat de termenii contractului.
O organizație medicală de asigurări (SMO) are dreptul: să aleagă liber instituțiile medicale pentru furnizarea de îngrijiri și servicii medicale în baza contractelor de asigurare medicală; participa la acreditarea institutiilor medicale; stabilesc cuantumul primelor de asigurare, tarifele pentru serviciile medicale; să introducă o cerere în instanță la o instituție medicală sau un lucrător sanitar pentru despăgubiri materiale pentru prejudiciul fizic sau moral cauzat asiguraților din vina acestora. O organizație medicală de asigurări este obligată: să încheie un acord cu instituțiile medicale pentru acordarea de îngrijiri medicale asiguraților în cadrul asigurării medicale obligatorii și voluntare; emite polite de asigurare medicala asiguratului sau asiguratului; restituirea unei părți din primele de asigurare către asigurat, dacă aceasta este prevăzută de contractul de asigurare de sănătate; controlează volumul, timpul și calitatea asistenței medicale; proteja interesele asiguratului.