Теперь мы можем вернуться к критериям успеха , предложенным в документе Министерства здравоохранения «Здоровье нации: Руководство по психическим болезням» (Department of Health, 1993): адекватность, справедливость, доступность, результативность, востребованность (приемлемость) и эффективность. Хотя мы вновь должны предостеречь об опасности искажений при проведении сравнений между группами (ввиду трудностей, связанных с соблюдением принципа сопоставления подобного с подобным), представленные в этой статье данные дают основания утверждать, что с точки зрения перечисленных критериев люди в группе краткосрочной госпитализации получали меньшую поддержку в сообществе, чем члены любой из двух групп бывших долгосрочных пациентов:
Показатели использования услуг в группе краткосрочной госпитализации были ниже, за исключением повышенного уровня пользования больничной помощью (более высокий процент использования и более высокие затраты).
Отмечалась разница
в паттернах расселения: члены группы краткосрочной госпитализации реже проживали в специализированном жилье или получали вместо этого соответствующую неформальную поддержку. Более высокие расходы на жилье для групп долгосрочной госпитализации открывали доступ к большему количеству ресурсов для повседневной поддержки.
В группе краткосрочной госпитализации
полные затраты были значительно ниже.
На несоблюдение критерия справедливости указывают общие более низкие уровни использования услуг, более низкие затраты, меньшая вероятность проживания в специализированном жилье и более низкие уровни неформальной поддержки - несмотря на в среднем идентичные или более высокие уровни потребностей членов группы краткосрочной госпитализации по сравнению с двумя другими группами.
Анализ корреляции между характеристиками и потребностями членов группы, с одной стороны, и затратами на оказание помощи - с другой раскрывает наличие довольно сильных положительных связей для двух групп бывших долгосрочных пациентов и гораздо более слабых - для группы краткосрочной госпитализации.
При прочих равных условиях, в рамках каждой из двух групп долгосрочной госпитализации более благоприятные результаты на уровне отдельного пользователя вытекали из более высокого уровня поддержки (на который указывают более высокие затраты), но в группе краткосрочной госпитализации этого, по-видимому, не происходило (правда, нам не представилось возможности тестировать значимость этих ассоциаций столь же строго).
Общий вес этих сопоставляемых данных, собранных воедино способом, который скорее можно расценить как ретроспективный и построенный на компромиссах, чем как целенаправленный и спланированный, должен стать отправным пунктом для более подробного рассмотрения нацеливания ресурсов во внебольничной психиатрической помощи. В частности, следует ли из опыта организации, финансирования и непосредственного предоставления внебольничной помощи двум группам долгосрочной госпитализации извлечь определенные уроки, с тем чтобы руководствоваться ими, работая над улучшением качества помощи другим людям и повышением ее способности чутко реагировать на потребности клиентов? Иными словами, можно ли на основании проделанного анализа принять меры, способные помочь улучшить эффективность и справедливость в системе психиатрической помощи? Завершая эту статью, мы вносим некоторые предложения относительно ресурсной среды внебольничной помощи.
здравоохранение кредит лизинговый
Различают материальные, трудовые и финансовые ресурсы ЛПУ.
Материальные ресурсы - это совокупность естественных и инвестиционных ресурсов. В структурном отношении они включают: медикаменты, медицинское оборудование, аппаратуру, медицинские инструменты, перевязочные средства и средства ухода за больными и т.п.
Трудовые ресурсы - медицинские кадры: врачи, медицинские сестры. Экономическое обеспечение деятельности ЛПУ должно базироваться на определенных принципах Важное значение в эффективном решении проблемы удовлетворения потребностей фирмы в экономических ресурсах занимает оценка состояния производственной базы ЛПУ. Сюда включается анализ размеров производственной площади, наличного оборудования и медицинской техники, численности работающих.
Капитал - это отношение между людьми по поводу создания и распределения конкретно-экономических форм дохода предприятия, основанного на найме персонала.
Согласно финансовому определению капиталом называют все активы (средства) фирмы. По функциональному определению, это только реальный объект, т. е. средства производства. Капитал как средства производства делится на средства и предметы труда, т.е. на основной и оборотный капитал.
Анализ основного и оборотного капитала
Ниже приведена схема основного и оборотного капитала ЛПУ. (рис.3)
Основной капитал (основные фонды) анализируются по нескольким направлениям.
- 1. Динамика основных, фондов ЛПУ в рыночных ценах с учетом инфляции. Эту динамику можно сопоставлять с объемом оказанных медицинских услуг в неизменных ценах и на этой основе определять, растет отдача от основных фондов или нет.
- 2. Анализ структуры основного капитала, в том числе:
- - производственной (отраслевой) структуры, говорящей о распределении основных фондов по разным областям деятельности в здравоохранении;
- - технологической структуры, показывающей соотношение между активной частью медицинского оборудования и средств воздействия на пациента, непосредственно участвующих в оказании медицинских услуг, и пассивной (здания, сооружения);
возрастной структуры, характеризующей основные фонды по сроку службы. Этот момент наиболее важен. Нормативные сроки службы для оборудования и аппаратуры ЛПУ могут составлять 6 лет, а для зданий 35 лет (что соответствует рекомендациям, принятым в экономически развитых странах). Степень обновляемости медицинского оборудования служит индикатором восприимчивости отрасли к достижениям НТР.
3. Анализ обновления, выбытия и износа основных фондов, которые характеризуются соответствующими коэффициентами:
Коэффициент износа - это доля тех фондов, возраст которых превышает нормативные сроки.
- 4. Технический уровень основного капитала ЛПУ определяется сравнением с главными конкурентами ЛПУ на рынке медицинских услуг.
- 5. Эффективность использования основных фондов характеризуется следующими коэффициентами:
- - коэффициентом интенсивности использования медицинского оборудования и аппаратуры, т.е. коэффициентом сменности работы оборудования. Во многих странах медицинское оборудование в клиниках используется не 6 часов в сутки, а гораздо больше - 10 часов и выше;
- - фондоотдачей, показывающей, сколько медицинских услуг можно оказать, используя то или иное медицинское оборудование или аппаратуру. К сожалению, такой показатель отсутствует в анализе хозяйственной деятельности ЛПУ. Он рассчитывается по формуле:
То есть фондоотдача рассчитывается как отношение стоимости оказанных медицинских услуг к стоимости активной части основных производственных фондов или к стоимости единицы данного медицинского оборудования. Этот показатель наиболее весомый в характеристике эффективности использования активной части медицинского оборудования и медицинской техники. Именно он позволяем проводить оценку использования основных производственных фондов по временным периодам, по аналогичным ЛПУ, по аналогичному оборудования.
Анализ всех вышеперечисленных показателей помогает оценить эффективность экономической деятельности медицинского учреждения.
Сфера здравоохранения совершенно обоснованно признается жизненно важной, притом в буквальном смысле слова, и для отдельного человека, и для общества в целом. На протяжении своей жизни каждый человек обращается, и притом неоднократно, к помощи и услугам тех, кто профессионально занят в этой сфере, причем нередко его регулярный, а то и постоянный контакт с ними длится долгие месяцы и даже годы.
Но количество и продолжительность таких контактов человека со сферой здравоохранения – лишь одна сторона дела. Другая же, и не менее важная, состоит в том, что такие контакты, как правило, оказывают на человека – пациента – очень и очень глубокое воздействие. Ими порой определяется возможность сохранения его дальнейшей жизни либо ее качество и полноценность. В этой сфере на него оказываются воздействия, подчас самым радикальным образом меняющие его физические и психические качества. Именно потому сфера здравоохранения считается сферой, в которой реализуются (во всяком случае, должны реализовываться) такие фундаментальные права человека, которые мы назваем «экзистенциальными».
К числу таких прав человека в современном мире относят и право на охрану здоровья. Оно получило свое юридическое закрепление в многочисленных международных актах и декларациях, конституциях и законодательствах всех цивилизованных стран мира.
«Декларация прав и свобод человека и гражданина», принятая Верховным Советом РСФСР в 1991 г., а затем включенная в текст Конституции России, принятой в 1993 г., провоз гласила право граждан на охрану здоровья и на медицинскую помощь. Здесь, конечно, следует отметить, что аналогичные права провозглашались и в предыдущих наших Конституциях, однако нынешняя (в отличие от предыдущих) является законом прямого действия.
Для нашей темы важно, что в последнее время Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) выдвигает и стремится реализовать существенно более масштабную и сложную задачу – разнообразные программы охраны здоровья должны быть дополнены стратегией «Здоровье для всех». Это предполагает существенное улучшение качества медицинской помощи и обеспечение ее всеобщей доступности, (Отметим, что в сознании миллионов российских граждан право на охрану здоровья по сути дела понимается как всеобщее право на получение бесплатной медицинской помощи.)
На протяжении столетий эта помощь не была, разумеется, общепризнанным правом, она была привилегией лишь состоятельных слоев населения. Только со второй половины прошлого века постепенно начало складываться представление о праве на охрану здоровья как о неотъемлемом праве каждого человека, независимо от его имущественного статуса, гражданского положения, этнической или конфессиональной принадлежности.
Прибегнем к такому очевидному допущению: если у человека есть деньги, то он может купить себе автомобиль; если денег нет – придется обходиться без него. Хотя такая ситуация и может затруднить жизнь, само по себе она не является ограничением гражданских свобод и прав. Невозможность же получить квалифицированную медицинскую помощь вследствие недостаточной материальной обеспеченности в современном мире трактуется как серьезное нарушение прав человека и как проблема не только медицинской этики, но и государственной политики.
Системы здравоохранения, которые реально не обеспечивают доступность определенного минимума медицинской помощи для всех граждан, не могут считаться справедливыми. По утверждению одного из ведущих американских специалистов в области биоэтики Роберта Витча, «фундаментальной предпосылкой современной медицинской этики является понимание того, что охрана здоровья должна быть правом человека, а не привилегией для тех, кто может себе это позволить». Это суждение выражает одно из магистральных направлений развития здравоохранения в XX веке.
После октября 1917 г. в нашей стране была предпринята попытка обеспечить право на охрану здоровья каждого человека (впрочем, довольно долго это право не распространялось на представителей так называемых «эксплуататорских классов»). Следует признать, что в данном направлении (несмотря на все недостатки) был достигнут серьезный прогресс. Охрана здоровья населения, особенно малообеспеченных слоев, существенно улучшилась в послеоктябрьский период. Резко снизились смертность и заболеваемость, возросла продолжительность жизни. Удалось победить либо поставить под контроль многие опасные инфекционные болезни. Была создана более доступная, чем в царской России, система оказания медицинской помощи.
История отечественного здравоохранения дает примеры того, как ориентация на профилактику, широкое проведение оздоровительных и санитарно-протинеэпидемических мер позволили в короткое время ликвидировать массовые инфекционные заболевания, повысить санитарную культуру населения, что, в том числе, дало возможность не допустить распространения эпидемий в годы войны.
У нас был накоплен немалый опыт развития сельского здравоохранения, особенно его районного звена, что приблизило квалифицированную медицинскую помощь к широким слоям населения.
Именно в нашей стране впервые в мире было создано министерство здравоохранения, что свидетельствовало о признании этой сферы объектом государственной политики. В дальнейшем подобные структуры возникли сначала в Великобритании, а потом и во всех других странах мира.
Говоря о том положительном, что, несомненно, нес в себе предшествующий опыт отечественной системы здравоохранения, следует отметить, что принципы ее организации были признаны ВОЗ как весьма эффективные для начальной стадии построения систем национального здравоохранения.
Не случайно история здравоохранения нашей страны привлекает внимание других стран, а государственные мероприятия в области здравоохранения и социального обеспечения такой страны, как, скажем, Великобритания, во многом основаны на опыте развития нашего здравоохранения.
Социалистические (по своему происхождению) идеи здравоохранения получили, особенно после Второй мировой войны, широкое развитие во многих западноевропейских странах, обеспечив гарантированный доступ к медицинской помощи определенного объема и качества практически для всего населения этого региона. Со второй половины 60-х гг. начались реформы здравоохранения в США, также мотивированные представлением о том, что охрана здоровья является не привилегией, а правом человека.
Развитие доступной и бесплатной амбулаторно-поликлинической, скорой и стационарной видов помощи было несомненным социальным благом для населения, пока они не достигли критического уровня деформации в обеспечении бесплатности и, соответственно, доступности квалифицированной медицинской помощи.
В целом, несмотря на глубокие исторические, идеологические и теоретические различия в представлениях о правильном устройстве и функционировании системы здравоохранения, в современном мировом сообществе достигнуто единство в понимании того, что доступность медицинской помощи как базисное право человека на охрану здоровья является важнейшей компонентой справедливости общественного порядка в целом.
СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА № 21
Геополитические перспективы развития страны, вопросы обеспечения национальной безопасности, экономический рост и повышение благосостояния россиян напрямую зависят от уровня физического и духовного развития людей, их профессиональной активности, долголетия. Приоритетами государственной социальной политики должны являться сохранение интеллектуального и трудового потенциала нации, улучшение психофизического здоровья людей, качества их жизни.
В настоящее время состояние здоровья населения вызывает обоснованную тревогу. Анализ статистических данных свидетельствует об ухудшении демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, резком росте преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, инвалидизации, ухудшении репродуктивного здоровья населения. Смертность превышает рождаемость почти в два раза, что приводит к естественной убыли населения приближающейся к 1 млн. человек в год. Смертность трудоспособного населения в России превышает аналогичный показатель по Евросоюзу в 2,5 раза. По данным Всемирной организации здравоохранения по показателям средней продолжительности жизни Россия занимает среди мужчин 134-ое место, а среди женщин 100-е место в мире.
Как было отмечено в очередном послании Президента Президента России В.В. Путина Федеральному Собранию РФ, смертность населения увеличилась за три года на 10%, средняя продолжительность жизни снизилась с 67 лет в 1999 году до 64 лет в 2002 году.
Социально-экономический кризис расширил круг негативных факторов, воздействующих на здоровье населения, усилил сложившиеся до него негативные тенденции. В структуре заболеваемости, наряду с кардиологическими и онкологическими заболеваниями, на первые места выходят различного рода социопатии: туберкулез, венерические болезни, психические расстройства, алкоголизм, наркомания.
Неуклонно возрастает бремя экономических затрат общества на компенсационные выплаты, связанные с ухудшением здоровья работающих. Ежегодные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний превышают 25 млрд. руб., по оплате временной нетрудоспособности работающих - около 47 млрд. руб.
Формирование финансовых средств системы здравоохранения происходит в процессе производства и распределения валового внутреннего продукта (ВВП). Всемирной организацией здравоохранения рекомендуется расходовать на эти цели не менее 7% ВВП. В большинстве развитых стран расходы на здравоохранение составляют 8 - 12% валового внутреннего продукта. Расходы на здравоохранение в России из всех источников, включая федеральный бюджет, бюджеты субъектов федерации, муниципальные бюджеты, средства обязательного и добровольного медицинского страхования в последние годы не превышают 2-4% ВВП.
Россия сегодня нуждается в построении действенной финансово-организационной модели развития здравоохранения, учитывающей собственный опыт государственного регулирования этой сферы и лучший опыт развития рыночных отношений в здравоохранении зарубежных стран.
1. Принцип размещения ресурсов здравоохранения
Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов.
Существуют различные уровни и виды распределения ресурсов.
С географической точки зрения существует:
распределение ресурсов между различными территориями страны (субъектами Российской Федерации);
распределение ресурсов внутри территорий.
С точки зрения медицинских технологий существует:
распределение ресурсов между видами медицинской помощи (стационарная, амбулаторно-поликлиническая);
распределение ресурсов между интенсивной помощью и долечиванием;
распределение ресурсов между различными медицинскими специальностями внутри видов;
распределение ресурсов между различными медицинскими технологиями внутри каждой специальности.
С точки зрения видов затрат можно выделить:
распределение ресурсов на текущую медицинскую помощь;
распределение ресурсов на капитальные вложения (развитие).
С социальной точки зрения можно выделить:
распределение ресурсов для малообеспеченных;
распределение ресурсов для высокообеспеченных.
Принятие решений по всем видам распределения может осуществляться в различных системах здравоохранения на различных уровнях - от правительственного уровня до уровня личности.
При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения.
Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.
Но само понятие справедливости может иметь множество толкований. Рассмотрим только некоторые из них.
Так, при чисто рыночной ориентации общество может считать справедливым, чтобы каждый его член получал медицинскую помощь в том объеме, в котором он способен ее купить.
При чисто социальной ориентации все члены общества, независимо от того, сколько они вкладывают в здравоохранение (через взносы, налоги) получают одинаковую медицинскую помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях.
Ясно, что системы здравоохранения и с чисто рыночной, и с чисто социальной ориентацией не могут существовать на практике.
Не функционируют и чисто социальные системы, основанные на централизованном планировании и распределении ресурсов, поскольку лица, облеченные властью, всегда делают, по крайней мере, для себя исключения, имея бесплатный доступ к медицинской помощи, которая по уровню в несколько раз выше доступной остальным. Кроме того, даже в чисто социальном обществе всегда находятся люди, для которых их здоровье (по крайней мере, в данный момент) представляется высшей ценностью, и они готовы платить и платят за медицинские услуги высшего качества (правда, не всегда официально).
Компромиссным является вариант предоставления медицинской помощи, которую общество считает необходимым предоставить каждому члену, на условиях социальной справедливости - одинаковая помощь при одинаковых состояниях в одинаковых условиях независимо от дохода. Такой принцип реализуется системами социального (обязательного) медицинского страхования.
Однако общество учитывает интересы и высокообеспеченных его членов, позволяя им за дополнительные средства через добровольное медицинское страхование получать лучшую медицинскую помощь в лучших условиях.
В развитых богатых странах в систему социального страхования включены, как правило, любые доступны всем медицинские технологии, но высокообеспеченные граждане имеют возможность более широкого выбора (например, в Германии - выбора врача в стационаре), внеочередного получения плановой медицинской помощи, лучшие сервисные условия.
Менее богатые страны включают в обязательный пакет услуг (программу обязательного медицинского страхования) не все виды медицинской помощи.
Еще одной уступкой в сторону рыночной справедливости является освобождение богатых членов общества от взносов по обязательному медицинскому страхованию.
Это, безусловно, выгодно богатым гражданам, так как добровольное страхование на основе индивидуального (а не коллективного) риска обходится им, в среднем, существенно дешевле (высокое благосостояние, как правило, позволяет поддерживать приличное состояние здоровья благодаря здоровому питанию, хорошим условиям проживания и отдыха, занятиям спортом). Разумеется, есть исключения, но в среднем у богатых риск потребления медицинской помощи ниже, чем у бедных.
Поэтому для расширения финансовой базы обязательного медицинского страхования его делают всеобщим, разрешая дополнительное добровольное медицинское страхование.
С целью учета требований рыночной справедливости может устанавливаться верхний предел дохода (порог), с которого взимаются взносы на обязательное медицинское страхование.
Экономика здравоохранения рассматривает и более тонкие определения справедливости:
понятие равного доступа и равного использования при одинаковых потребностях - горизонтальная справедливость;
понятие неравных исходных состояний и оправданной степени неравенства лечения - вертикальная справедливость;
Нереальным является понятие справедливости как равенства здоровья, так как здоровье зависит от генетических факторов, условий и образа жизни и так далее.
Рассмотрим некоторые варианты обеспечения географической справедливости.
В России и Великобритании до недавнего времени финансовые ресурсы распределялись по регионам на содержание существующей сети медицинских учреждений, то есть, в основном, распределение было ориентировано на предложение.
Для достижения требования справедливости - равного доступа при равных состояниях - в Великобритании Рабочая группа по размещению ресурсов (РГРР) предложила формулу распределения централизованных ресурсов здравоохранения по регионам. Эта формула делает попытку размещения средств на основе измеряемой потребности в услугах здравоохранения.
Следующая схема иллюстрирует понятие “потребность".
Например, в случае с женщиной, заболевшей раком молочной железы, возможны следующие сценарии:
она имеет желание лечиться, требовать лечение и получать его, если врач согласен, что лечение необходимо - желаемая востребованная потребность;
она имеет желание лечиться, но не заботится о посещении своего врача - желаемая невостребованная потребность;
она не имеет желания лечиться, не осознавая серьезности положения – не желаемая невостребованная потребность
Формула РГРР делает попытку грубой оценки потребности населения регионов в ресурсах здравоохранения. В ней учитываются следующие факторы:
численность населения;
половозрастной состав населения;
уровень заболеваемости;
уровень смертности;
квалификация врачей;
перекрестные потоки пациентов;
экономический статус региона (городская, сельская местность).
Потребность в различных услугах различается по различным регионам. Поэтому все услуги сгруппированы в 7 категорий:
стационарные услуги (исключая психиатрию);
общесоматические амбулаторные услуги;
амбулаторные услуги для психических больных;
амбулаторные услуги для инвалидов;
услуги на дому;
услуги скорой помощи;
услуги семейных врачей.
Для каждой категории рассчитывается относительная потребность по каждому региону, затем относительные потребности для всех категорий суммируются по каждому региону для получения общей потребности.
Введение этой формулы привело к политическому скандалу, так как ресурсы перераспределялись от зажиточных регионов юго-востока и Лондона к другим регионам. Однако формула постепенно внедряется, что способствует более справедливому распределению ресурсов здравоохранения. Но равенства доступа достигнуто не было - только равенство затрат при одинаковых потребностях.
В России при введении обязательного медицинского страхования был разработан и утвержден “Порядок определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования". Этим порядком предусмотрено подушевое финансирование территорий внутри субъекта федерации на численность населения с учетом коэффициента предыдущих затрат и половозрастной структуры населения. Таким образом, предложенная формула ориентирована как на предложение (коэффициент предыдущих затрат отражает стоимость содержания существующей сети медицинских учреждений), так и на потребность, так как учитывает половозрастную структуру населения.
Эта формула адекватна для действующего законодательства по обязательному медицинскому страхованию, по которому из средств обязательного медицинского страхования оплачивается только текущая медицинская помощь, а бюджет развития остается в распоряжении органов управления здравоохранением.
2. Противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов
Рассмотрим противоречие между справедливостью и эффективностью распределения ресурсов.
Выполнение требования равного доступа при равных правах практически недостижимо, поскольку для его реализации пришлось бы иметь медицинские услуги всех видов, даже редко используемые, в каждом населенном пункте. Но это потребовало бы огромных затрат от общества. Поэтому статистически редко потребляемые услуги, услуги, требующие использования дорогостоящего оборудования и врачей узкой квалификации, концентрируются в выделенных населенных пунктах, как правило, в региональных центрах. Это позволяет эффективно использовать ресурсы, но нарушает требование равного доступа - при равных правах на получение помощи, жители отдаленных населенных пунктов должны тратить свое время, нести транспортные расходы, чтобы реализовать свое право на получение специализированной или дорогостоящей медицинской помощи.
Однако во всех странах учитывается требование эффективности при размещении ресурсов, и требование равного доступа реализуется в пределах региона (в России - субъекта Федерации), а не населенного пункта.
Заключение
Принимая решения о структуре медицинской помощи с точки зрения медицинских технологий, руководствуются понятиями эффективности с точки зрения как клинического результата (клинической действенности), так и эффективности распределения финансовых ресурсов и эффективности деятельности.
Так, одно и то же заболевание зачастую можно лечить амбулаторно и стационарно. Таким образом, имеются два вида медицинских технологий. С точки зрения затрат здравоохранения, амбулаторное лечение гораздо эффективнее, но с точки зрения общества, это не всегда так - человек тратит время, несет транспортные расходы, нервничает в очередях к врачам, его обследование затягивается, нередко затягивается и выздоровление. Таким образом, с точки зрения интересов общества, амбулаторное лечение не всегда самое эффективное.
Реально распределение ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью проводится при принятии решения о выделении средств (капитальных вложений) на строительство или реконструкцию соответствующих медицинских учреждений. Эти решения в разных странах могут приниматься на уровне правительства, региона (в России - субъекта Федерации), муниципалитета. На эти решения влияет сложившаяся потребность в данном виде помощи, формируют ее во многом врачи под влиянием способов оплаты труда. Таким образом, система оплаты медицинских услуг - это один из механизмов распределения ресурсов между стационарной и амбулаторной помощью.
В условиях ограниченных ресурсов приходится решать, вложить ли средства в профилактическую программу или в улучшение лечения больных. Существуют альтернативные медицинские технологии лечения одного и того же заболевания. Для обоснованного принятия решений необходимо провести экономическую оценку эффективности различных целевых программ или медицинских технологий.
Список литературы
1. Алексеева В.М., Костродымов Н.Н., Морозов В.П. Маркетинг в здравоохранении // Экономика и инновационные процессы в здравоохранении: Учебное пособие / Под ред. В.З. Кучеренко. - М., 2004. - С.169-206.
2. Вишняков Н.И. (ред). Экспертиза нетрудоспособности в здравоохранении: Учебно-методическое пособие. - СПб, 1995. - 39 с.
3. Журавлева К.И. Статистика в здравоохранении. - М.: Медицина, 1981. - 176 с.
4. Комаров Ю.М. (ред.). Концепция дальнейшего развития здравоохранения и прикладной медицинской науки в Российской Федерации. - М., 2004. - 180 с.
Ресурсов систем здравоохранения не хватает на всех нуждающихся в медицинской помощи, откуда берут начало сложнейшие проблемы распределения ресурсов. Наиболее острый характер эти проблемы приобретают в отношении особо дефицитных медицинских ресурсов (лекарств, видов помощи), имеющих жизненно важное значение для пациента, для которых потребность намного превышает их количество.
В итоге возникает противоречие между этическим принципом "жизнь как ценность" (согласно которому врач должен стремиться сделать максимум возможного для блага своего пациента) и необходимостью выбирать, кто получит медицинскую помощь (ив каком объеме), а кто останется обделен. Но почему здравоохранение не может обеспечить всех нуждающихся необходимыми видами медицинской помощи (даже в наиболее развитых странах) и почему возникает резкое несоответствие между ресурсами и нуждами?
Среди основных (и во многом взаимосвязанных) причин существования дефицита медицинских ресурсов следует назвать следующие.
1. Сам прогресс медицинской науки и практики. Прогресс медицины ведет к появлению все более сложных и высокотехнологичных медицинских методов. Как правило, более развитые и сложные методы оказываются более дорогостоящими. Ограниченные технические и экономические возможности систем и служб здравоохранения не могут обеспечить всех нуждающихся наиболее передовыми и высокотехнологичными видами медицинской помощи.
В связи с этим стоит вспомнить, что исторически проблема распределения дефицитных медицинских благ была одним из первых источников формирования современной биоэтики как таковой. Так, в 60-х гг. XX в. в г. Сиэтле (США) появился первый (и единственный в тех условиях) аппарат диализа (искусственная почка). Для решения острейшей моральной проблемы выбора, кому из нуждающихся будет назначен спасительный диализ, была создана специальная комиссия, которую стали называть "божественным комитетом". Ее деятельность стала одним из первых примеров общественного обсуждения этических проблем медицины.
- 2. Экономическая политика государств в связи с ростом расходов на здравоохранение. Во всех развитых странах со второй половины XX в. начался бурный рост расходов на здравоохранение. Этот процесс практически повсеместно шел быстрее, чем экономический рост. Рост медицинских расходов сам по себе имел сложные причины. Вскоре стало понятно, что медицина становится настолько затратной сферой, что может привести к краху бюджет любого государства. В итоге развитые страны стали сдерживать рост расходов на здравоохранение специальными мерами. Такая политика, в свою очередь, стала создавать ограничения для обеспечения населения медицинскими услугами.
- 3. Растущие запросы населения в развитых странах. Вместе с общим экономическим и социальным развитием общества растут и ожидания от медицинской помощи со стороны населения, в том числе благодаря все большей доступности информации о медицинских средствах (через Интернет, сообщения в прессе и т.п.). В итоге пациенты стремятся получать наилучшую, наиболее качественную и дорогую помощь, что тоже постоянно увеличивает спрос на определенные виды медицинских услуг при невозможности государства их полностью обеспечить.
Проблема справедливого распределения обостряется также по причине общего демократического развития общества – люди в странах развитой демократии желают участвовать в принятии решений, отстаивают свои права и интересы. В том числе здесь проявляют активность различные особые группы (пациенты, их родственники, лица с ограниченными физическими возможностями и др.), настаивающие на более справедливом распределении медицинских благ. Требования равной доступности медицинской помощи, отсутствия дискриминации, справедливого отношения к пациентам, прозрачности в распределении ресурсов и т.п. все более политизируются.
Это представляет собой естественный процесс расширения и углубления демократии, в том числе в сфере охраны здоровья – одной из наиболее важных для жизни общества.
Следует заметить также, что фундаментальная проблема состоит не только в том, чтобы справедливо распределять медицинские ресурсы (и не только в том, чтобы их было достаточно много), но и в том, чтобы распределение и использование ресурсов происходили максимально эффективно. Системы оказания медицинской помощи повсеместно страдают от непродуктивных издержек, связанных с необоснованными медицинскими назначениями, медицинскими ошибками, повышенными расходами на содержание административного персонала и др. При неэффективном использовании ресурсов потребности населения так и не удовлетворяются, необходимые цели не достигаются (даже при объективных возможностях их достичь), а острота моральных проблем остается.
Выделяют микро-, мезои макроуровень распределения медицинских ресурсов.
Микрораспределение относится к индивидуальной деятельности врачей, вынужденных принимать решения по распределению ресурсов в своей повседневной практике. Средний уровень (мезоуровень ) охватывает медицинские учреждения в целом как самостоятельные системы медицинского обслуживания, а также местные органы управления здравоохранением. Макроуровень – это решения по распределению ресурсов на уровне региональных и государственных органов управления здравоохранением.