Как работает добровольное медицинское страхование (ДМС) в России. Что такое ДМС и как работает эта программа в России? Кто является объектом добровольного медицинского страхования

В последнее время возрастает популярность услуг, предлагающих добровольное медицинское страхование. Появились такие услуги относительно недавно, но уже успели укрепиться в качестве одного из основных методов сохранения своего здоровья.

Дорогой читатель! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь в форму онлайн-консультанта справа или звоните по телефону.

Это быстро и бесплатно !

Что такое ДМС?

Добровольное медицинское страхование – это возможность получить своевременную медицинскую помощь и обследование за счет заключения контракта с частной страховой компанией. Является взвешенной альтернативой между обязательным медицинским страхованием и возможностью обращения в частные клиники. Также может являться дополнением к , однако, при этом будет платным.

На первый взгляд преимущество не совсем очевидно, однако, если необходим баланс между затрачиваемым временем на лечение, комфортом и стоимостью, то ДМС действительно будет являться оптимальным решением.

Кто является объектом страхования при ДМС?

Объектом страхования при ДМС является личный интерес страхователя, связанные с жизнью, здоровьем, защитой пенсионных отчислений. Объекты страхования привязаны к тратам на предоставление медицинской и иной помощи при возникновении страхового случая.

Лица, оказывающие услуги страхования на соответствующем рынке именуются страховщиками.

Кто может стать застрахованным?

Застрахованными считаются лица, которые имеют договор ДМС. Застрахованными по принципу ДМС могут стать самостоятельно любые лица, достигшие 18-ти летнего возраста и не имеющие критических проблем со здоровьем или же несовершеннолетние в присутствие и по документам официальных опекунов.

Исключениями для заключения страхового договора являются лица, состоящие на учете в следующих учреждениях:

Кожно-венерологический, наркологический, психоневрологический, туберкулезный диспансер.
Онкологические центры.
Центры по профилактике ВИЧ и СПИДа.
Лица, имеющие первую и вторую группу инвалидности.

Какой случай называется страховым при ДМС?

Страховым случаем можно назвать обращение клиента страховой компании за предоставлением медицинской помощи в соответствующее учреждение на основании заключенного договора. Рассматриваются только те случаи, которые были заранее оговорены условиями предоставления услуг страхования.

Какие виды медицинских услуг оказываются?

Договор на ДМС может содержать в себе включение следующих медицинских услуг:

Программы по амбулаторно-поликлиническому обслуживанию. Подразумевает свободный прием, наблюдение и консультацию специалистов, проведение лабораторных исследований, физиотерапевтических процедур.
Возможность вызова врача или скорой медицинской помощи прямо домой.
Лечение в стационарных клиниках с самым современным оборудованием.
Реабилитационные меры, предполагающие лечение в специализированных курортных санаториях.
Плановые осмотры в качестве профилактических мер.
Индивидуальный приставленный врач, который может также заведовать административно-организационными вопросами.
Возможность предоставления лечения за рубежом.

В каких случаях будет оказана медицинская помощь?

Медицинскую помощь в случае наличия действующего ДМС оказывают застрахованному лицу, если он претерпевает острое заболевание, обострение хронических состояний болезни, различные травмы или отравления. Если в условиях договора был отмечен соответствующий пункт, то помогут и при беременности, а также с послеродовым восстановлением, профилактикой заболеваний.

Что не является страховым случаем?

Страховым случаем не будет являться:

Все, что не было оговорено условиями предоставления услуг страхования.
Патологические состояния или травмы, вызванные употреблением алкогольных, наркотических и токсических средств.
Последствия, которые возникли после передачи страховым клиентом управления транспортным средством нетрезвому лицу.
Повреждения, возникшие после совершения противоправных действий.
Умышленное причинение увечий себе и действия суицидального характера.

Что включается в программу медицинского страхования?

Вызов врача на дом.
Стоматологическая помощь.
Диагностика.
Восстанавливающая реабилитация.
Оздоровление.
Профилактика.
Обеспечение медикаментами.

Чем отличается ДМС от ОМС?

Обязательное медицинское страхование предоставляется по инициативе государственных органов здравоохранения всем без исключения гражданам и гарантирует получение бесплатной медицинской помощи.

Особенности ОМС:

Единое и для всех, без права реформирования отдельных условий страхового договора.
Медицинская помощь предоставляется по месту проживания.
Существует ряд услуг без достаточной финансовой поддержки. Отсюда возникают проблемы сервиса.

Добровольное медицинское страхование является исключительно платным интересом лица, желающего заключить договор со страховым агентом. Является некоторым дополнением к ОМС, однако, имеет ряд преимуществ и особенностей, например, таких как:

Программы страхования создаются на основе потребностей клиента и имеют гибкие условия оформления.
Предоставление помощи не зависит от места регистрации.
Коммерческая основа гарантирует высокое качество сервиса.
Широкий выбор интересующих клиник и направлений лечения.

Плюсы и минусы договоров ДМС

Плюсы для клиентов услуг страхования:

Экономия. Стоимость полиса фиксирована, а значит, колебания цен на медицинское обслуживание никак не повлияют возможность получения медицинских услуг застрахованным лицам. Клиент платит только один раз, хотя застрахован на большую сумму.
Расширение возможностей. Можно пользоваться услугами нескольких клиник одновременно.
Предоставление комфортных условий для лечения.
Качество предоставляемых медицинских услуг строго контролируется.
Возможность составить собственную индивидуальную программу страхования и гибко ее отрегулировать.

Минусы:

Услуга предоставляется не бесплатно.

Плюсы и минусы для компаний при включении ДМС в социальный пакет

Плюсы для работодателя:

Годовой фонд оплаты труда можно сократить на несколько процентов за счет налоговых льгот.
Снижение трат на непредвиденные расходы, возникающие во время нетрудоспособности сотрудников.
Производительность труда возрастает за счет здорового коллектива.
Увеличивает авторитет фирмы и ее руководителя.

К минусам можно отнести:

Необходимость регулирования и правильного исполнения предписаний.

Появляется дополнительная работа для бухгалтерии.

Как выбрать страховую компанию?

Анализ надежности страховых компаний для выбора подходящей можно провести исходя из следующих методов:

Проверка лицензии. Копию такого документа могут представить в самом офисе компании. Для большей уверенности можно заглянуть на сайт Росстрахнадзора и проверить фигурирование страховой компании в списках реестра. Также компания должна быть зарегистрирована на территории той страны, где предоставляются услуги по страхованию.
Оценка устойчивости. Уставной капитал страховой компании должен быть не менее 30 миллионов рублей. Это минимальная допустимая сумма, отраженная в законе, благодаря которой можно оказывать страховые услуги. Публичные компании обычно раскрывают свою отчетность на собственных сайтах.
Соотношение уровня выплат компании к сборам. Этот показатель говорит о том, насколько компания является справедливой и как часто идет навстречу к клиенту, удовлетворяя его запросы. В зависимости от тенденций времени и конкретного вида страхования этот показатель может изменяться.
Работа только с публичными организациями. Те, кто скрывает данные о своей компании без видимых причин, уже могут считаться подозрительными.
Высокий уровень оказания услуг. Квалифицированные сотрудники, отвечающие на любые вопросы, однозначно повышают доверие к компании.
Избегание будущих банкротов. Слишком низкие тарифы в течение долгого времени могут говорить о непродуманной денежной политике.

Чем отличаются разные варианты ДМС

Существует несколько основных типов страхования с точки зрения организации и застрахованных сотрудников этой организации:

Классический вариант ДМС. Единственный вариант, который признается контролирующими организациями. Выбирается круг конкретных лиц, которые определяют для себя программу, получают полис и страховую сумму.
Индивидуальный депозитный вариант ДМС. Предполагает определенные траты каждым из сотрудников. Однако неистраченный остаток на страховом счете одного сотрудника нельзя перевести в сторону другого.
Депозитный коллективный вариант. Все траты должны укладываться в общий бюджет, в противном случае услуги страхового договора не будут предоставляться.

Сколько стоит ДМС страхование?

Стоимость полиса ДМС начинается от 20-30 тысяч в нижних границах и имеет довольно широкий диапазон формирования дальнейшей цены.

На формирование цены ДМС влияет несколько факторов:

Выбор регистрирующей страховой компании.
Включенные в пакет страхования медицинские услуги.
Сроки длительности страховки (за стандарт обычно берут год).
Поправочные коэффициенты, которые зависят от наличия заболеваний хронического типа или вредных привычек.

Какие документы нужны для страхования?

Для обращения в страховые организации, как правило, необходимо иметь следующий пакет документов:

Заявление на предоставление услуг страхования.
Паспорт.
Свидетельство о регистрации гражданина на территории РФ.

В случае если страхуемое лицо недееспособно или является несовершеннолетним, необходимы документы удостоверения личности официального представителя этого лица.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это форма личного или самостоятельного страхования. Оно позволяет пользоваться медицинскими услугами в специализированных лечебно-профилактических заведениях, частных клиниках либо в государственных и полугосударственных клиниках, предоставляющих услуги на платной основе (в зависимости от пакета выбранных услуг).

Объектом в этом случае страхования является не здоровье пациента, а затраты на его лечение. Поэтому ДМС делает возможным частичное или полное возмещение расходов за оказание медицинской помощи. О том, что представляет собой полис ДМС пойдёт речь в нашей статье.

Основные виды

ДМС имеет две формы в зависимости от численности застрахованных лиц:

Частное или индивидуальное ДМС. Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи. Такой полис ДМС обеспечивает более широкий спектр оказываемых услуг, включая страхование от несчастных случаев.
- Дополнительное частное ДМС (частично покрывает расходы за те услуги, которые входят в программу Обязательного медицинского страхования).
- Самостоятельное частное ДМС (полностью покрывает расходы за услуги, предоставляемые ОМС).
Коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников.

Кто имеет право оформить

Любое физическое или юридическое лицо, являющееся дееспособным, имеет право на получение полиса ДМС. В качестве застрахованных могут выступать граждане РФ или иностранные граждане, и лица неимеющие гражданства.

Страхователями выступают как отдельные дееспособные лица, так и организации, представляющие их интересы.

Кому могут отказать

Отказ в получении полиса ДМС может касаться лиц, признанных недееспособными. А также лиц, страдающих заболеваниями, на лечение которых идут средства из госбюджета – саркоидоз, туберкулез, психические и венерические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, чума, сибирская язва, натуральная оспа и др.), требующие карантинных мероприятий и онкологические больные (с момента установления диагноза).

Плюсы и минусы

Для частного лица:

Застрахованный получает свободу выбора т. е. возможность самостоятельного выбора клиники, специалиста и предлагаемых услуг.
Держатель полиса ДМС экономит своё время получая медицинские услуги высокого класса без стояния в очередях.
Наличие оплаченного полиса ДМС на весь период страхует от повышения тарифов на услуги медицинских учреждений.
Страховая компания самостоятельно занимается урегулированием претензий, возникших у пациента к медицинскому учреждению в период действия страховки.
Возможность записи на прием к врачам в режиме on-line.
Недостатком данного вида медицинского страхования для некоторых частных лиц может являться высокая цена.

Для работодателя:

Эта форма страхования повышает лояльность сотрудников к своему предприятию и руководителю предприятия.
Мотивация персонала.
Появляется возможность четкого учета расходов на медицинское обслуживание.
Возможность самостоятельного включения в полис тех или иных услуг.
Возможность досрочного закрытия полиса в случае увольнения сотрудника.
Компания, предоставляющая бесплатные полисы ДМС сотрудникам, имеет конкурентное преимущество.
Уменьшение базы налогообложения.
Минусами приобретения данного вида страховки является необходимость скрупулёзности при заключении договоров, дополнительный объем работы для бухгалтерии и высокая цена.

Программа по стандартному пакету

Амбулаторное лечение

Вопросами диагностики и лечения занимается определенный специалист, который действует в рамках услуг:

Электроэнцефалография.
Диагностика кровообращения методом РВГ.
Электрокардиография, в том числе и ВЭМ и регистрация ЭКГ в течение длительного времени.
Рентген, в том числе и томография.
Эндоскопические исследования.
Лабораторные исследования (анализы).

Лечебные, консультационные и диагностические приемы у врачей

Программа включает оказание помощи по основным специальностям: кардиология, терапия, пульмонология (кроме туберкулезных и онкологических больных), педиатрия, неврология, урология, проктология, гастроэнтерология, ревматология, хирургия, эндокринология, акушерство и гинекология, ортопедия, отоларингология.

Оказание экстренной (скорой) медицинской помощи

Неотложная помощь гарантированно предоставляется страховщиком 24 часа в сутки. Необходимость оказания данной услуги возникает в ситуациях, угрожающих жизни.

Оказание скорой помощи включает:

выезд бригады на место вызова;
врачебный осмотр и помощь;
ускоренное лабораторное обследование (в случае необходимости);
экстренное обеспечение необходимых лечебных манипуляций;
перевозка больного в стационар.

Госпитализация (экстренная и плановая)

Необходимость госпитализации определяется лечащим врачом. Специалист может быть представителем клиники, в которой пациент проходит лечение, работником скорой помощи. Также врач может быть предоставлен страховщиком.

Лечащий врач также определяет необходимые лечебные и диагностические манипуляции в рамках следующего списка услуг.

Лабораторные анализы, проводимые для диагностических целей:

клинические;
бактериологические;
иммунологические;
гормональные;
биохимические;
серологические.

Другие исследования с целью проведения диагностики:

радиоизотопные методы диагностики;
рентгенография;
исследование на компьютерном томографе;
рентгеноскопия (в том числе и хирургическая);
функциональная диагностика (в том числе ультразвуковая).

В случае если застрахованный был госпитализирован в учреждение, на которое не распространяется действие договора, то он может быть перенаправлен в стационар, имеющий договор со страховщиком.

Данная операция осуществляется с учетом пожеланий и общего состояния больного. В этом случае все расходы, связанные с транспортировкой больного, оплачиваются страховщиком.

Санаторно-курортное или реабилитационно-восстановительное лечение

Программа вступает в силу, если есть факт перенесения больным заболевания, входящего в перечень страховых случаев. Данный вид лечения осуществляется в санаториях, водолечебницах, физкультурных диспансерах, клиниках восстановительного лечения, центрах реабилитации.

Предоставляемые медицинские услуги:

физиотерапевтическое лечение (лечение лазером, ультразвуком, магнитными полями, КВЧ, электролечение, электросон, лечение в барокамере и др.);
лечение травами (фитотерапия);
гирудотерапия;
массаж;
бальнеолечение;
лечебное плавание;
талассотерапия;
грязелечение;
гомеопатическое лечение;
мануальная терапия;
постзимометрическая релаксация (ПИР);
диетолечение и лечение голодом.

Семейный (личный) лечащий врач

Терапевтическая и амбулаторная помощь по базовой программе ДМС может осуществляться на дому или в поликлинике. Данные услуги закрепляются за (личным) лечащим врачом отделения терапии.

осуществление наблюдения и лечения личным врачом в случае обострения хронических и появления острых заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях;
лечебно-диагностические манипуляции, осуществляемые личным врачом на дому с привлечением специалистов для консультации (при необходимости);
диагностика и лечение согласно назначению личного врача;
физиотерапия, ЛФК, массаж;
получение помощи других специалистов по направлению семейного (личного) лечащего врача;
ведение больничной документации (история, больничные листы, справки, выписки);
госпитализация при возникновении показаний с патронажем семейного врача в период пребывания пациента в стационаре.

Стоматология

Договором страхования может быть обеспечено предоставление стоматологической помощи. Учреждения для оказания данных услуг также предусмотрены договором:

диагностика, амбулаторно-поликлинические стоматологические услуги (консультации, рентген и др.);
терапевтические и хирургические манипуляции;
ортодонтическая и парадонтологическая стоматология;
осуществление процедуры протезирования (в том числе и подготовка);
другие услуги, проводимые согласно медицинским показаниям.

Каждая страховая компания работает с разными программами ДМС.

Поэтому перечень предоставляемых гарантий может отличаться. Но в любом случае медицинская страховка может быть основной или дополнительной. Основная покрывает расходы, на оказание медицинской помощи по показаниям необходимым для жизни. Дополнительная покрывает расходы на услуги, сопровождающие основное лечение: протезирование, стоматологическое обслуживание и др.

Что не является страховым случаем

Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.

Не предусмотрены страховым договором следующие ситуации:

болезни и травмы, возникшие вследствие алкогольной или наркотической интоксикации, при употреблении токсических средств и иных психоактивных веществ;
травмирование и патологические состояния, произошедшие по причине совершения застрахованным противоправных действий;
умышленное причинение себе травм и увечий застрахованным лицом, попытки суицида.

Также не является страховым случаем обращение пациента с повреждениями, полученными в следующих обстоятельствах:

радиоактивное заражение, воздействие радиации в результате ядерного взрыва;
травмы и болезни, полученные при военных действиях, военных маневрах и других военных мероприятиях;
увечья, травмы, болезни, полученные во время Гражданской войны, народных волнениях, забастовках;
травмы, потеря здоровья при ураганах, штормах и других стихийных бедствиях.

Срок действия

Договор добровольного медицинского страхования заключается на любой срок, но не менее 1 месяца . Но по сложившейся традиции страховые компании заключают договора на срок, который составляет 1 год. Оплата медицинской страховки производится единовременно. В период действия страховки перечень услуг не подлежит изменению.

Отличия ДМС от ОМС

Добровольное медицинское страхование - вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные отличия:

ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является обязательным для населения.
Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они определены государством.
Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых медицинских услуг, чем полис ОМС.
ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время как пациенты с ОМС получают медицинскую помощь в учреждениях, прикрепленных к их месту жительства.
ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы, программы ОМС определены государством.

Как оформляется договор

Обычно сторонами, подписывающими этот договор, являются страхователь (предприятие) и страховщик (страховая компания).

В нём указываются:

страховая сумма – деньги, которые страховщик выплачивает страхователю, когда наступает страховой случай;
страховая премия – расходы, которые несёт страхователь перед страховщиком;
застрахованные лица (сотрудники), страховые случаи и риски – с исчерпывающим перечислением всех условий оказания помощи, вплоть до ограничений по возрасту сотрудника;
срок начала действия договора (либо с дня подписания, либо с определённой даты).

Помимо упомянутых ранее, существуют следующие особенности налогового учёта расходов на медицинское страхование сотрудников (ст. 272 НК РФ) :

страховой взнос учитывается в отчетном периоде, за который он был сделан;
если в договоре указано, что взнос производится единовременно, то в случае, если договор действует дольше одного отчетного периода, расходы распределяются равномерно.

Страховые взносы по системе ДМС не участвуют в формировании налога на доход физических лиц. Это касается и случаев, когда медицинским обслуживанием пользуются члены семей застрахованных.

Также расходы на договоры ДМС сроком более 1 года не облагаются взносами на ОСС (обязательное социальное страхование).

Стоимость полиса

Цены варьируют в зависимости от набора услуг, качества обслуживания и назначения. Самые простые и недорогие виды ДМС обеспечивают обслуживание в хорошей клинике, но не включает сложные диагностические методы, например, томография.

При желании можно получить только пакет на оказание только неотложной медицинской помощи, например, при травмах в результате ДТП. Ориентировочная стоимость 8000 рублей .

Расширенные программы будут стоить дороже, они включают услуги врачей (в том числе и сдача анализов) на дому и в поликлинике, стационарную, неотложную и стоматологическую помощь. Полная программа ДМС распространяется и на лиц, пребывающих за границей. Примерная стоимость 12000 рублей .

Самые дорогие виды ДМС обеспечивают лечение в иностранных медицинских клиниках. Годовой взнос на заключение договора по этой программе исчисляется тысячами долларов .

Итак, приобретение полиса Добровольного медицинского страхования является выгодной альтернативой получения медицинских услуг по программе Обязательного медицинского страхования.

Процедура страхования распространяется как на одного человека, так и на целую семью. Данный вид страхования включает в себя более широкий спектр высококачественных услуг. При выборе данного вида страхования важным моментом является выбор страховой компании. Обратите внимание на её рейтинг, репутацию, отзывы клиентов.

3521 0

В отличие от ОМС как части системы социального страхования, ДМС является частью личного страхования и видом финансово-коммерческой деятельности, которая регулируется Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

ДМС осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

В истории становления ДМС в современной России можно выделить четыре основных этапа.

Первый этап — 1991-1993 гг.

В это время проводилась кампания заключения договоров, предусматривающих уплату страхователем страховой премии, которая включала в себя стоимость гарантированной оплаты лечения, а также расходы на ведение страхового дела. Так же осуществлялось закрепление застрахованного контингента к выбранным страхователем медицинским учреждениям.

Второй этап — 1993-1994 гг.

В этот период в договорах ДМС устанавливался предел ответственности страховщика по оплате застрахованным медицинских услуг в размере страховой суммы, превышающей величину страхового взноса. При этом возврат страхового взноса не был предусмотрен.

Третий этап — 1995-1998 гг.

Характеризовался запретом на проведение операций ДМС по договорам, предусматривающим возврат страхователю неизрасходованной на оплату лечения части взноса по окончании срока страхования. С этого момента актуальным стал вопрос о необходимости проведения медицинского страхования как одного из классических видов страхования, позволяющего страховой компании нести ответственность в пределах страховой суммы, которая определяется состоянием здоровья застрахованного и финансовыми возможностями страхователя.

Четвертый этап — с 1998 г. по настоящее время

После августовского кризиса 1998 г. наступил качественно новый этап развития ДМС.

С этого времени одной из главных задач ДМС становится обеспечение высокого уровня оказания отдельных медицинских услуг дополнительно к программе ОМС. Она реализуется за счет собственных средств, полученных непосредственно от граждан или средств работодателя, дополнительно страхующего своих работников.

Размеры страховых взносов по ДМС устанавливаются страховыми медицинскими организациями самостоятельно и зависят от вида рисков, правил страхования, принятых конкретным страховщиком, стоимости медицинских и других услуг, числа застрахованных и т.п.

Добровольное страхование осуществляется на основе договора между страхователем (работодателем), страховщиком и организацией здравоохранения. Правила добровольного страхования, определяющие общие условия и порядок его проведения, устанавливаются страховщиком самостоятельно, но в соответствии с Законом РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

Развитие медицинского страхования предполагает сотрудничество государственной системы здравоохранения и системы ДМС. Определяющими условиями такого взаимодействия являются в первую очередь расширение рынка платных медицинских услуг и активизация в связи с этим деятельности компаний, работающих по программам ДМС, а также желание страховых компаний участвовать в финансировании региональных целевых медико-социальных программ. В этом случае реализуются интересы всех участников медицинского страхования.

Для организаций здравоохранения это получение дополнительного финансирования по целевым медико-социальным программам, возможность повышения качества медицинской помощи и развития сервисных услуг. Для территориальных фондов ОМС — возможность совместной реализации программ ОМС и ДМС и устранение тем самым практики «двойной оплаты» одной и той же медицинской услуги в учреждениях здравоохранения. Для страховых компаний это возможность увеличения числа страхователей и застрахованных. Для предприятий — получение дополнительных, высокого качества медицинских услуг, предоставляемых работникам в рамках трудовых коллективных договоров.

Основные различия обязательного и добровольного медицинского страхования представлены в табл. 8.1.

Наряду с обязательным медицинским страхованием, в российской системе здравоохранения существует альтернатива - добровольное медицинское страхование. Данная программа позволяет получить своевременную врачебную помощь и решить различные проблемы со здоровьем, не ожидая в очередях и не оплачивая дополнительные услуги в клинике. Как работает ДМС?

Добровольное медицинское страхование давно известно россиянам. Несмотря на экономический кризис, многие программы ДМС финансово доступны и могут помочь решить проблемы со здоровьем или найти время на полноценное обследование и профилактику.

Что такое ДМС?

ДМС (добровольное медицинское страхование) – это вид страхования, при котором страховщик за определенную плату (страховой взнос) организовывает страхователю оказание медицинских услуг в выбранных клиниках при наступлении страхового случая - бесплатно и оперативно. Согласно условиям договора и выбранной программы при наступлении страхового случая (необходимости обращения в лечебное учреждение) застрахованное лицо имеет право получить помощь в пределах страховой суммы либо получить эту сумму на свой счет и использовать ее на устранение последствий страхового случая. После подписания договора со страховой компанией, застрахованному лицу выдается полис ДМС. Он позволяет получать:

лечение (в стационаре или амбулаторно);
диагностику, обследования, результаты анализов;
консультации узких специалистов; скорую помощь;
стоматологические процедуры(если они включены в полис);
дополнительные услуги (приобретение лекарств, профилактические, реабилитационные мероприятия).

Стоимость полиса ДМС рассчитывается индивидуально и зависит личных данных и медицинских показаний застрахованного,а также от выбранной страховой программы. Страхование может быть индивидуальными и коллективными, в зависимости от набора услуг различают базовую, расширенную, полную страховку и специальные предложения СК.

Отличия ДМС и ОМС

Несмотря на то, что оба вида страхования обеспечивают врачебную помощь, ОМС (минимально необходимое медобслуживание) от ДМС (дополнительные услуги и сервис) отличается достаточно сильно по целому ряду пунктов, перечисленных в таблице ниже:

ДМС	ОМС
Добровольное страхование	Обязательно для всех граждан РФ
Источник финансирования – личные средства человека	Финансирование осуществляется государством
Условия определяются страховой организацией	Условия страхования одинаковы для всех и определяются государством
Возможность выбора широкого круга медицинских услуг и лечебных учреждений	Включает минимальный набор медицинских услуг. Лечение осуществляется в ЛПУ(лечебно-профилактических учреждениях) по месту жительства. Неотложная помощь оказывается на всей территории России.
Высокое качество медицинских услуг	Низкое качество медицинских услуг

Для того, чтобы застраховаться по программе ДМС страхователь должен самостоятельно обратиться к страховщику. посетив офис компании или пригласив страхового агента к себе, в то время как в ОМС страховании услуга предоставляется всем гражданам РФ автоматически.

Основные субъекты системы ДМС

Основными субъектами ДМС являются:

Страхователь - заключает договор и покупает полис ДМС. Как правило, страхователем может быть любой дееспособный человек, юридическое лицо или благотворительный фонд;
Застрахованное лицо - человек, пользующийся услугами полиса ДМС (сам страхователь или другое физическое лицо, в отношении которого заключен договор). Им может стать как любой гражданин РФ, так и иностранный гражданин;
Страховая компания (страховщик) – организация, имеющая лицензию на данный вид деятельности;
Медицинские организации - ЛПУ, оказывающие услуги медицинского характера и имеющие лицензию на данную деятельность. Они заключают соглашения со страховыми компаниями.

Отношения между основными субъектами системы ДМС официально закреплены в нескольких законодательных актах, и представлены на следующей схеме:

Краткая история развития ДМС в России

ДМС в России появилось в 1991 году после принятия закона «О медицинском страховании граждан в РСФСР». Модель добровольного страхования 1991-1993 годов отличалась низкой эффективностью. Так, лицо застрахованное по договору ДМС прикреплялось к определенной медицинской организации, и при наступлении страхового случая выплаты зачастую оказывались ниже страховых взносов. Средства, которые оставались после этого, возвращались. Такая модель была выгодна для работодателей, скрывающих зарплаты сотрудников от налоговых структур.

В 1993-1994 годах меняется отношение к страхованию, повышаются требования к страховщикам. Появляются новые виды программ ДМС. Страховые компенсации уже превышают первоначальные страховые взносы.

С 1995 года система ДМС претерпела существенные изменения. Во-первых, было запрещено возвращать неизрасходованные денежные средства (хотя есть депозитный договор ДМС, который позволяет переносить средства в следующий страховой период). Это не позволяло работодателям уклоняться от уплаты налогов. Во-вторых, ужесточилось законодательство по отношению к страховщикам, в рамках ДМС организации стали предлагать большое количество программ и различные перечни услуг, появился личный подход к клиенту.

Как финансируется ДМС?

ДМС финансируется из собственных средств страхователя (человека или организации), уплачиваемых в качестве страховых взносов. Размер платежей определяется договором, заключаемым со страховой компанией.

Страховщик из сформированного страхового фонда оплачивает лечебным учреждениям фактически оказанные медицинские услуги по программе ДМС. Страховые организации могут иметь также дополнительные каналы финансирования, использовать собственные средства и проценты по полученным и вложенным страховым взносам. Таким образом, денежные средства поступают к страховщику из различных источников. Далее они аккумулируются на банковском счете и расходуются по смете конкретного полиса ДМС.

На сегодняшний день, система ДМС активно развивается. В связи с наступившим экономическим кризисом и снижением покупательской способности населения, разрабатываются новые программы и усеченные полисы. Основу современной системы ДМС составляют: забота о здоровье людей, индивидуальный подход к каждому человеку, увеличение ответственности страховых и медицинских организаций, повышение качества медицинских услуг, законодательное регулирование всех процессов.

Как работает система ДМС в России сегодня?

Сегодня полисы ДМС чаще всего покупают работодатели для своих сотрудников. Индивидуальное страхование по системе ДМС распространено значительно меньше, главным образом вследствии очень высоких тарифов.

Для оформления полиса заявителю всего лишь нужно прийти с паспортом в страховую компанию, заполнить заявление и заключить договор ДМС. В некоторых случаях может потребоваться прохождение медицинского осмотра или анкетирование.

При наступлении страхового случая следует позвонить в страховую организацию. Она направит к больному бригаду медиков или окажет иное содействие в получении помощи, в экстренных ситуациях допускается вызвать городскую скорую помощь по номеру 112. После госпитализации нужно сообщить своему агенту номер больницы, чтобы страховщик оплатил расходы и улучшил условия размещения больного. Обычное получение врачебной помощи по ДМС выглядит так:

Визит к врачу и получение направления на необходимые обследования или процедуры;
Обращение к личному менеджеру в страховую компанию с направлением от врача;
Совместный выбор медицинского учреждения и времени прохождения процедур;
Выполнение лечебных мероприятий.

При этих условиях все расходы несет страховая компания. Они ограничены размером страховой суммы, определенной договором ДМС, и перечнем услуг включенных в конкретный полис.

Добровольное медицинское страхование - это страхование, которое позволяет получать медицинскую помощь в клиниках, не работающих по программе обязательного медицинского страхования. Грубо говоря, с обычным полисом обращаются в государственную поликлинику, с полисом ДМС - в платную.

Если обязательную страховку регулирует закон, то для дополнительной отдельного документа нет. То есть каждая страховая компания устанавливает свои правила и сама решает, какие условия включить в договор.

Обычно полис - это конструктор. То есть вам предлагается базовая услуга, а к ней - набор дополнительных. База - это минимальное обслуживание в клинике, а список возможных опций безграничен. Это и вызов врача на дом, и неотложная помощь, и стоматология, и многое другое.

В России ДМС, как правило, оформляют работодатели, это входит в часть привлекательного соцпакета при трудоустройстве. Но стоит ли делать дополнительный полис, если на работе его нет и не предвидится?

Плюсы добровольной медстраховки

Преимущества тут те же, что и у платного лечения перед бесплатным:

Обслуживание в частных клиниках с более высоким уровнем комфорта и технического оснащения.
Отсутствие очередей.
Качественный сервис. Сюда входит и вежливое обращение персонала, и такие мелочи, как бесплатные бахилы и другие одноразовые расходные материалы.

Кроме того, пациент платит за полис ДМС один раз, а потом уже страховая возмещает расходы медицинскому учреждению. Такой подход сокращает количество лишних обследований и назначений, которые иногда делают врачи в платных центрах: страховая просто не одобрит проведение манипуляций, не входящих в стандарт лечения.

Минусы добровольной страховки

Недостаток у ДМС один, зато огромный. Это дорого.

Полис ДМС - это не абонемент со скидкой на посещение больницы, а страховой продукт.

Страховой компании невыгодно, чтобы вы много болели и тратили в больницах все деньги, которые отдали за полис, поэтому у ДМС много ограничений. Итоговые расчёты зачастую оказываются не в пользу пациента.

Что обязательно узнать при оформлении полиса

Если вы задумались о покупке страховки или устроились на работу, где сотрудникам предоставляют ДМС, и хотите подключить к программе родственников, обязательно уточните ряд вопросов:

Список заболеваний и условия, при которых полис не оформляют. При подготовке статьи я перечитала правила страхования полутора десятков компаний. И везде отказываются заключать договор ДМС с носителями ВИЧ и , а также людьми старше 65 лет и людьми с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы. С точки зрения страховых, это невыгодно.
Правила обращения в медицинскую организацию. По условиям договора может оказаться, что перед визитом в клинику нужно обратиться в страховую, а уже тамошний оператор направит вас к доктору. А если этого не сделать, то лечение будет за ваш счёт.
Клиники, с которыми работает страховая организация. Чем меньше выбор и чем скромнее клиники, тем больше вероятность, что врачи не смогут провести то или иное обследование или манипуляцию. Тогда придётся идти в другое место и тратить свои деньги.

Кроме того, внимательно прочитайте все правила страхования и сам договор, в котором указано, какие случаи будут страховыми, а какие - нет.

Что не покрывает страховка

У всех страховых разные условия. Возможно, что именно в вашем договоре за определённую цену будет то, чего нет в других договорах. Но стандартные полисы в большинстве случаев одинаковые. Кроме уже указанных случаев ВИЧ-инфекции и злокачественных новообразований, они не покрывают расходы на:

Лекарства. Покупать таблетки придётся за свои деньги.
Профилактические визиты к доктору. Допустим, вас ничего не беспокоит, но вы знаете, что нужно каждый год или даже два раза в год посещать стоматолога и гинеколога. Если вы следите за собой, доктор подтвердит, что вы здоровы. И это обращение не будет считаться страховым случаем. То же можно сказать и о посещении врача, когда вам нужно поставить штамп в справке, например.
Беременность и роды. Эти события не считаются страховым случаем, а для медицинского сопровождения беременности у страховых и клиник есть отдельные предложения.
Психиатрическую помощь. О стрессах, выгорании и депрессии с психотерапевтом будете беседовать за свои деньги.

Проще сказать, когда работает базовый полис: когда у вас что-то заболело, вы обратились к доктору и вылечились амбулаторно. Всё остальное, в том числе и госпитализация (в комфортную палату), - это дополнительные фишки за дополнительные деньги.

Как понять, стоит ли покупать полис ДМС

Чтобы выяснить, стоит ли покупать полис, нужно сделать немного:

Посчитать, сколько вы тратите на лечение.
Выяснить, какие пакеты услуг вам нужны.
Проверить, в каких страховых и за какую сумму предоставляют полис.

В прошлом году я потратила на лечение в коммерческих клиниках не так уж много и обращалась за помощью в основном для профилактических осмотров (в таблице - округлённые данные, цены актуальны для моего региона):

Калькулятор одной из страховых компаний насчитал, что минимальный полис, который будет включать услуги стоматолога, для меня будет стоить 35 000 рублей в год. При этом я ещё и буду тратить деньги на лечение, потому что вся профилактика, если верить правилам страхования, полностью ляжет на мой кошелёк. То есть массаж, и покупка лекарств - самые дорогие позиции в моём списке - останутся вне страховки.

Можно приобрести полис, который покроет и эти расходы. Но его цена будет заоблачной - под сотню тысяч рублей.

Для интереса я позвонила ещё в две страховые компании, где честные сотрудники прямо сказали, что для физических лиц полис ДМС невыгоден, а если переживаю из-за риска травмы или болезни, то логичнее заключить договор страхования от несчастного случая или заболевания: он в разы дешевле.

Когда есть смысл покупать полис ДМС

Добровольное медицинское страхование выгодно в нескольких случаях:

С помощью работодателя вы подключаете родственников к программе страхования на выгодных условиях.
Вы много болеете и лечитесь в платных клиниках.
У вас много денег и вы хотите получать медицинскую помощь с максимальным комфортом.

Если это не ваш случай, то оставьте ДМС для работодателей, которые думают о подчинённых, хотят быть привлекательными для крутых специалистов и не терять людей, потому что они из-за обычного насморка целый день проторчали в очереди к врачу.